為什么說麥凱恩的醫療保健方案最好？
 插圖：THOMAS POROSTOCKY ????作者：Shawn Tully ????在總統候選人中，他的方案是唯一有可能控制醫療成本的，其觀點多少還帶點自由市場的理性 ????美國同胞們，選擇你自己的革命方式吧。無論用哪種方式，我們都會有一個新的醫療保健制度。舊制度顯然已經崩潰。美國如今有 4,700 萬人沒有醫療保險，這方面的開支已經失控。衛生與公眾服務部預計，如果任其發展下去，醫療開支到 2017 年幾乎會翻一倍，達到 4.3 萬億美元，占國內生產總值的五分之一，而現在是 16%。 ????由于危機變得如此嚴重，這項制度改革已經不再是黨派之爭的問題了。人人都明白，必須改變一些東西，而且要快。在今年的總統競選中，兩黨都提出了重大的改革方案，以便從整體上改變美國醫療保健制度的實施和支付方式。民主黨人和共和黨人都接受了同樣的目標：約翰?麥凱恩（John McCain）、貝拉克?奧巴馬（Barack Obama）和希拉里?克林頓（Hillary Clinton）都提出方案，要讓醫療保健在美國人人都負擔得起，制止醫療成本災難性地節節攀升。兩黨也都希望建立一個大大減少雇主對醫療福利所承受負擔的制度。當然，彼此的區別在于每位候選人為實現這些值得贊賞的目標所采取的方法。從實質上看，麥凱恩的設想是創建一種全國性保險市場，把更多的決策權交到消費者手里；民主黨人則意在設立一個類似醫療保健體制的超級聯邦項目。 ????時至今日，媒體和公眾沒怎么注意雙方針鋒相對的觀點中的含義。這個問題十分復雜，最激進的改革內容都深藏在充滿術語的立場聲明中。不過，對這些方案進行分析是值得的，因為這個問題對美國的經濟前景至關重要，而麥凱恩和民主黨人之間的分歧又十分之大。 ????誰的方案最好？雙方都有重大的缺陷，但總的來看，麥凱恩的更好些。 ????麥凱恩的主要觀點是，如果由雇主提供醫療保險，雇員享受的減稅待遇就應取消。這聽起來可能很正常，但實際上令人感到震驚。這種做法可以追溯到第二次世界大戰，當時的聯邦政府對工資實行控制，但允許公司用免稅的醫療福利而不是用工資來吸引工人。這項法律在很大程度上形成了我們目前普遍享受的、由公司提供的各種噩夢般的醫療福利。雇員及其所在的工會要求得到越來越高的福利待遇，雇主們都照辦了，因為他們能夠為雇員購買的醫療保險遠遠超過工人靠自己的稅后所得購買的福利。但是，由于企業購買保險的開支急劇增加，超過了以往任何時候，美國人為此付出了沉重的代價：放棄了工資增長。 ????麥凱恩建議我們放棄以上所有做法。比如說，你的年收入是 10 萬美元，你所在的公司還向你提供 9,000 美元左右的家庭補貼，使之達到大約 1.2 萬美元的平均水平。如今，你只是按照 10 萬美元的收入納稅。根據麥凱恩的方案，你還得為上述 9,000 美元納稅。這可能意味，單單聯邦賦稅就要多交 3,000 美元左右。為了彌補這部分多交的稅，麥凱恩打算向每人提供 2,500 美元、每個家庭 5,000 美元的聯邦賦稅減免，意味每個家庭可以少交 5,000 美元的稅，這可不是個小數目。 ????令人關注的是，雇主用給雇員的 9,000 美元購買的醫療保險，不會再超過工人自己花錢購買的福利。因此，企業購買醫療福利的理由便不復存在了。雇主把球踢給雇員，還有另一個強烈的理由：由于工資以每年 3% 左右的速率增長，他們的醫療保健成本則會以 3 倍于這個速度增加。“我估計大多數公司會在今后 3 至 4 年里停止購買醫療保險。”為企業福利經理提供咨詢的羅伯特?拉澤夫斯基（Robert Laszewski）說。于是，現在向你提供 9,000 美元福利的雇主，以后每年會直接把這額外的 9,000 美元打到你的工資單里。（為什么？因為在競爭激烈的勞動市場里，公司將不得不把這筆現金付給雇員，否則后者就有可能離開公司。）這樣一來，你就會在稅后拿到 6,000 美元，外加 5,000 美元的家庭補助，用以購買醫療保險。這就是雇員可以專門用于醫療保健的新增加的 1.1 萬元現款。 ????那么，他們會買什么樣的保險呢？享受企業福利計劃的雇員（及其家人）─大約有 1.5 億人─很可能紛紛購買高自負額、低保費的保險計劃，并且把節省下來的錢用來支付需要付現錢的日常醫療開支。他們會把這些高自負額的保單與醫療儲蓄賬戶（Health Savings Accounts）掛鉤，這種儲蓄允許家庭每年最多存入 5,800 美元（稅前）用于醫療開支。這些計劃的成本約為 1 萬美元左右。從通常為 1.2 萬美元的企業福利計劃中拿出這筆存款，并不算多，但這只是個開始。鑒于已有 400 多萬美國人擁有了醫療儲蓄賬戶，麥凱恩的方案將使可轉移的高自負額計劃成為新一代醫療保健消費者的首選。 ????除了取消由雇主承擔醫療保險的慣例外，麥凱恩的方案還具有另一個不錯的特點：允許消費者根據自己的年齡來選擇合適的保險計劃。比如，你如果年輕、健康，你很可能想買最便宜的保險。如果你已經 45 歲，有 4 個靠你養活的家人，你也許會要保費高一些、賠付額也高的計劃。包括紐約、加利福尼亞和得克薩斯在內的 9 個州已經規定的受保范圍多達 50 項─從體外授精、精神疾病到處方藥品。這些要求增加了保險成本，成為年輕人放棄保險的一個主要原因。根據麥凱恩的方案，任何一個州的保險公司都有權提供各種各樣不同的自負額、共同負擔額和賠償額的計劃。美國聯合保健（UnitedHealthcare）和藍十字 / 藍盾（Blue Cross/Blue Shield）保險計劃已經在向包括中年和退休人員在內的各種人群提供量身定制的保險組合。 ????麥凱恩方案中存在的問題─而且是個巨大的問題─是，他朝完全放任自流的方向走得太遠了，有可能把窮人和病人甩到一旁。請聽其中的道理：也許他最激進的建議是，允許同一種保險產品在其他州銷售。這似乎有道理，而且也許確實有道理：只要看一下跨州銀行業務對金融服務產品定價和選擇產生的影響就行了。可是在醫療保健方面，這樣會帶來巨大的波動，連最積極的自由市場派都會害怕。許多州都有某種形式的、保險專家所說的“整體費率”（community rating）。純整體費率是指，保險公司必須向所有的顧客收取相同的保費，無論他們是 25 歲還是 55 歲、患有癌癥還是典型的健康人。麥凱恩拿整體費率開刀，自有其充分的理由，因為它迫使年輕和健康人群交付比他們實際開支高出許多的保費，以此來補貼老年人和病人。這種做法和強制性福利一樣，已經導致數以百萬計 20 多歲的美國人放棄了醫療保險。 ????但是，根據麥凱恩的方案，不設限制的州─如賓夕法尼亞─可能會向 25 歲的人銷售每年約 1,200 美元的保單，只有紐約州保費的三分之一。于是，紐約州的年輕人就會放棄他們的保險計劃，轉向賓州的保險公司，從而迫使紐約州的保險公司提高 50 多歲或年過 60 歲的人的保費，因為這些人需要賠付額高的整體費率計劃，以覆蓋盡可能多的保險項目─但是，他們不再受益于年輕人交付的超額保費。更糟糕的是，患有癌癥、糖尿病或其他投保前已有疾病的人還會發現，他們的保險費將成倍地增加。 ????好在麥凱恩也提出了針對相對年輕、買不起保險的低收入美國人的方案。“我們會根據收入狀況來提高退稅額度，使貧困家庭能夠購買保險。”麥凱恩的政策部主任道格拉斯?霍爾茨－埃金（Douglas Holtz-Eakin）說。不過，麥凱恩非常欠缺一份針對 50 多歲、沒有公司保險的人和投保前已患有疾病的美國人的方案，如果允許跨州銷售保單，這些人會被無情地拒之門外。“為了使其方案得以實施，麥凱恩必須告訴我們，他將如何安排老年人和病人。”麻省理工學院的經濟學家喬恩?格魯伯（Jon Gruber）說。“如果和整體費率的情況一樣，麥凱恩不想利用健康人群來為投保前已患有疾病的人埋單，他就得向納稅人征稅。這意味他的方案將需要巨額補貼，而他對此只字未提。” ????現在看看民主黨人這邊。他們的方案是由雇主選擇“掏錢還是參與”。大公司可以選擇為工人提供醫療福利，也可以選擇放棄。它們如果選擇后者，就得繳付強制性工資稅，以支持一種由政府管理的新制度。這一制度將由兩部分組成：一個類似醫療保健制度的公共項目和一份類似于目前美國政府雇員享受的優厚福利待遇的個人選擇菜單。自由職業者或沒有保險的人可以直接選擇其中一項。低收入美國人則可得到聯邦補助來購買保單。 ????這個制度實施起來，很快會使享受由政府埋單的醫療保險的美國人數量大增。別忘了，醫療保健成本的增加比工資增長的速度要快得多，因此公司都會十分積極地向政府納稅，以卸掉賬面上迅速增大的負擔。同樣有可能的是，這個政府方案提供的待遇勝過許多─也許是大多數─公司的待遇。說白了，民主黨人就是要求按照聯邦政府雇員的醫保待遇來制定優厚的福利標準。這些醫保方案的自負額僅為 300 美元，投保項目包括處方藥、精神疾病和“脊椎推拿”（即脊椎按摩服務），以及一系列其他內容。這樣一來，這個聯邦計劃由于可能增加大量由各種醫療專科的游說者推薦的新保險項目，很快就會導致許多公司放棄雇主投保計劃。 ????標準醫療保險不僅是一個壞點子（因為它會大幅增加納稅人的負擔），而且使美國人幾乎無法買到根據自己的需求而設計的保險。假如你是 25 歲人群中的一員，你很可能不想花錢去買包括早老性癡呆等老年疾病的全面保險計劃，而去買低保費、高自負額的計劃，從中省下一部分錢。可是，民主黨人的方案要求所有品種的保險產品都“在精算方面相當于”（希拉里的措辭）聯邦雇員的方案─也就是說，等同于優厚的最低標準醫療保險計劃。“有了這項規定，你就會放棄高自負額的計劃。”格魯伯說。“但是，人們很難設計出符合這一要求的產品。”
 ????民主黨人的方案還有一些別的缺陷。首先，民主黨人想對從利潤到營銷成本的所有方面全都實行限制，以加大對保險業的監管力度。如果保險公司的盈利能力要由聯邦監管部門來決定，它們的定價也將會受其制約，這樣一來，它們與公用事業就沒有什么區別了。諸位是愿意讓醫療價格由法令來制定，還是由全國性的市場競爭來決定呢？ ????其次，民主黨人的方案使美國醫療保健制度中的根本問題愈發嚴重，即：誰也沒有積極性去關心價格問題。（給你的腳踝做一次核磁共振掃描，醫院要收多少錢？誰會去管這事兒？只要交上 50 美元的共同負擔部分就行了，你才不會在乎實際收多少呢！）如果建立一個龐大的超級醫療新體系，轉移到第三方供應者─主要是聯邦政府─身上的開支會多出許多，使消費者更加沒有興趣去操心做一次核磁共振掃描─或是其他醫療服務─的價格問題，不管是可做可不做的痦子摘除手術，還是救命的心臟搭橋手術。“希拉里?克林頓和奧巴馬的方案會大大增加醫療保健的總體開支，但這筆額外開支卻被掩蓋了起來，因為它將轉嫁到納稅人身上。”勒文集團（Lewin Group）的約翰?謝爾斯（John Sheils）說。該集團是一家為醫療保健計劃制定統計模型的調研公司。 ????民主黨人的方案盡管有這么多弊端，但若從政治角度打分，它很可能勝過麥凱恩的方案。他們的方案中沒有任何像是要降低福利水平的地方，而光憑慷慨許愿，很容易籠絡人心。 ????但是，從經濟角度考慮，麥凱恩的方案高出一籌。它雖然也存在各種問題，但至少是讓消費者來做主。這會造成迫使我們對心臟手術價格進行討價還價的情景嗎？不會的。它會形成這樣的結果：人們真正把醫療保健視為稀缺資源，而不是一種不花錢的權利；全國性的競爭會使手術后護理的價格降低，消費者也會把注意力和預算集中到真正與他們的健康密切相關的開支上。這是重要的第一步。除非病人得到應有的治療，否則，醫療保健的價格將永遠無法控制；這同樣也是消費者的權利。 ????譯者：王恩冕 相關稿件
|
|
500強情報中心
|
深入財富中文網
|
