海軍陸戰隊退伍軍人羅恩·溫特斯清楚地記得，2022年8月醫生對他膀胱癌診斷做出的令人警醒的評估。
這位時年66歲的俄克拉荷馬州杜蘭特市居民記得他的泌尿科醫生說："情況不妙。”他做好了與病魔作斗爭的準備。
然而，他沒有料到，他要面對的不僅僅是癌癥。他還要與退伍軍人事務部（Department of Veterans Affairs）作斗爭，溫特斯指責該部門拖延時間，設置障礙，延誤了他的治療。
溫特斯并沒有在退伍軍人事務部下屬醫院接受癌癥治療。相反，他通過退伍軍人健康管理局（Veterans Health Administration）的社區護理計劃向專家尋求治療，該計劃成立于2018年，旨在為退伍軍人提供更多選擇并減少他們的等待時間。但他表示，事先授權過程是一場曠日持久的噩夢。
溫特斯說："他們需要數周甚至數月的時間才能提供授權，這太荒謬了。患者是不是罹患癌癥并不重要。”
溫特斯說，在最初確診后，他等了四周，退伍軍人事務部才批準他在達拉斯得克薩斯大學西南醫學中心的泌尿腫瘤科醫生處進行手術，切除部分癌細胞。然后，當他在3月份完成化療后，又被迫等待了一個月，退伍軍人事務部才考慮批準醫生通過手術切除他的膀胱。就連溫特斯每隔90天需要進行一次的常規成像掃描以跟蹤病情進展也需要事先批準。
退伍軍人事務部新聞秘書特倫斯·海耶斯（Terrence Hayes）在一份書面答復中承認，“治療延誤是絕對不能接受的。”在KFF Health News詢問了溫特斯的情況后，退伍軍人事務部開始與他合作，為其提供持續治療授權。
海耶斯告訴KFF Health News：“我們還將緊急審查此事，并采取措施確保此類事件不再發生。”
事先授權并非退伍軍人事務部所獨有的。大多數私人和聯邦醫療保險計劃都要求患者在接受某些治療、檢查或處方藥時獲得預先批準。這一程序旨在減少開支，避免不必要、無效或重復的護理，但各公司和機構制定這些規則的程度各不相同。
保險公司認為，通過減少浪費，事先授權提高了美國醫療系統的效率——從理論上講，這對那些可能因過度治療或無效治療而受到傷害的患者來說是一種利好。但批評人士表示，事先授權已成為保險公司用來限制或拖延昂貴醫療服務的工具。對于被診斷出患有癌癥的人來說，這是一個極其令人擔憂的問題，因為對他們來說，是否能獲得及時治療攸關生死。
紀念斯隆·凱特琳癌癥中心可負擔性工作組成員千野文子（Fumiko Chino）說："我對價值和可負擔性很感興趣。但她說，現在使用的事先授權方式允許保險公司實施"延期承保，即拒賠”。
根據美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）的數據，癌癥是美國治療費用最高的疾病類別之一。美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute）的一份報告發現，2019年，患者自付的癌癥治療費用超過160億美元。
千野文子及其同事10月份在《美國醫學會雜志》（JAMA）上發表的研究報告指出，更糟糕的是，許多癌癥患者因為事先授權障礙而延誤了腫瘤治療，有些患者面臨超過兩周的延誤。最近的另一項研究發現，大型保險公司在回應成像請求時給出"不必要"的初步拒絕意見，這在內分泌和胃腸道癌癥病例中最為常見。
聯邦政府正在考慮制定新規則，旨在改善聯邦醫療保險、醫療補助和聯邦市場計劃所覆蓋的數百萬人的事先授權。如果改革得以實施，將縮短保險公司獲準考慮事先授權請求的期限，并要求保險公司在拒絕授權時提供更多信息。
與此同時，患者——其中許多人面臨著一生中最糟糕的診斷——必須在一個滿是障礙、繁文縟節和申訴的系統中摸索。
放射腫瘤學家千野文子說："這太殘酷、太不尋常了。”她說，兩周的延誤可能是致命的，而這種情況繼續發生是"不合情理的"。
千野文子的研究還表明，事先授權與癌癥患者的焦慮情緒增加直接相關，會削弱他們對醫療保健系統的信任，浪費醫療服務提供者和患者的時間。
來自佛羅里達州新士麥那海灘、時年62歲的萊斯利·菲斯克（Leslie Fisk）于2021年被診斷出患有肺癌和腦癌。在去年接受了7輪化療后，她的保險公司拒絕了醫生建議的放射治療，認為這筆醫療費用是不必要的。
“我記得我失去了理智。我需要進行這種輻射治療來治療肺部。”菲斯克說。在竭盡全力與佛羅里達醫療保健計劃的拒絕意見抗爭之后，保險公司讓步了。這家保險公司沒有回應置評請求。
菲斯克稱整個過程帶來“可怕的創傷”。
她說："你必須駕馭世界上最復雜的系統。如果你只是坐在那里等著他們來照顧你，那就是癡人說夢。”
KFF的一份新報告發現，無論患者的健康狀況如何，醫療補助覆蓋的患者似乎尤其受到事先授權的影響。大約五分之一享受醫療補助的成人報告說，他們的保險公司拒絕或推遲了對治療、服務、就診或藥物的事先批準，這一比例是享受醫療保險的成人的兩倍。
報告指出，“有事先授權問題的消費者往往會面臨其他保險問題”，比如難以找到網絡內的醫療服務提供者，或者承保服務達到限額。與那些不涉及事先授權的人相比，他們“更有可能遭遇嚴重的健康和經濟后果”。
在某些案例中，患者正在反擊。
11月，《今日美國》報道稱，信諾集團（Cigna）在拒絕為一名47歲的田納西州女性提供保險后承認犯錯，當時該女士正準備接受雙肺移植手術來治療肺癌。在密歇根州，一名前醫療保險高管告訴ProPublica，該公司在拒絕為一名患有淋巴瘤的男子提供治療時"越界"了。據ProPublica在11月的報道，路易斯安那州藍十字計劃（Blue Cross）及藍盾計劃（Blue Shield）也“棋逢對手”，該公司拒絕了一名得克薩斯州出庭律師的癌癥治療。
還有無數人求助于社交媒體，使他們的醫療保險公司不得不批準事先授權請求。從加利福尼亞州到北卡羅來納州，至少有30個州已經立法來解決這一問題。
回到俄克拉荷馬州，羅恩·溫特斯仍在抗爭。據他的妻子特蕾莎說，外科醫生說，如果羅恩能早點接受手術，他們可能就不用切除他的膀胱了。
在許多方面，他的故事與近十年前退伍軍人事務部的全國性丑聞如出一轍，當時全美各地的退伍軍人在等待治療的過程中飽受煎熬，有些人甚至奄奄一息。
例如，2014 年，美國有線電視新聞網（CNN）報道了退伍軍人托馬斯·布林（Thomas Breen）的故事。為了就診，他在鳳凰城的退伍軍人事務部等了數月。但在預約就診之前，他就死于四期膀胱癌。
溫特斯的癌癥已經擴散到肺部。他的診斷顯示癌癥發展到第四期。
特蕾莎·溫特斯："真的，一切都沒有改變。退伍軍人事務部的流程仍然失靈。”（財富中文網）
譯者：中慧言-王芳
海軍陸戰隊退伍軍人羅恩·溫特斯清楚地記得，2022年8月醫生對他膀胱癌診斷做出的令人警醒的評估。
這位時年66歲的俄克拉荷馬州杜蘭特市居民記得他的泌尿科醫生說："情況不妙。”他做好了與病魔作斗爭的準備。
然而，他沒有料到，他要面對的不僅僅是癌癥。他還要與退伍軍人事務部（Department of Veterans Affairs）作斗爭，溫特斯指責該部門拖延時間，設置障礙，延誤了他的治療。
溫特斯并沒有在退伍軍人事務部下屬醫院接受癌癥治療。相反，他通過退伍軍人健康管理局（Veterans Health Administration）的社區護理計劃向專家尋求治療，該計劃成立于2018年，旨在為退伍軍人提供更多選擇并減少他們的等待時間。但他表示，事先授權過程是一場曠日持久的噩夢。
溫特斯說："他們需要數周甚至數月的時間才能提供授權，這太荒謬了。患者是不是罹患癌癥并不重要。”
溫特斯說，在最初確診后，他等了四周，退伍軍人事務部才批準他在達拉斯得克薩斯大學西南醫學中心的泌尿腫瘤科醫生處進行手術，切除部分癌細胞。然后，當他在3月份完成化療后，又被迫等待了一個月，退伍軍人事務部才考慮批準醫生通過手術切除他的膀胱。就連溫特斯每隔90天需要進行一次的常規成像掃描以跟蹤病情進展也需要事先批準。
退伍軍人事務部新聞秘書特倫斯·海耶斯（Terrence Hayes）在一份書面答復中承認，“治療延誤是絕對不能接受的。”在KFF Health News詢問了溫特斯的情況后，退伍軍人事務部開始與他合作，為其提供持續治療授權。
海耶斯告訴KFF Health News：“我們還將緊急審查此事，并采取措施確保此類事件不再發生。”
事先授權并非退伍軍人事務部所獨有的。大多數私人和聯邦醫療保險計劃都要求患者在接受某些治療、檢查或處方藥時獲得預先批準。這一程序旨在減少開支，避免不必要、無效或重復的護理，但各公司和機構制定這些規則的程度各不相同。
保險公司認為，通過減少浪費，事先授權提高了美國醫療系統的效率——從理論上講，這對那些可能因過度治療或無效治療而受到傷害的患者來說是一種利好。但批評人士表示，事先授權已成為保險公司用來限制或拖延昂貴醫療服務的工具。對于被診斷出患有癌癥的人來說，這是一個極其令人擔憂的問題，因為對他們來說，是否能獲得及時治療攸關生死。
紀念斯隆·凱特琳癌癥中心可負擔性工作組成員千野文子（Fumiko Chino）說："我對價值和可負擔性很感興趣。但她說，現在使用的事先授權方式允許保險公司實施"延期承保，即拒賠”。
根據美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）的數據，癌癥是美國治療費用最高的疾病類別之一。美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute）的一份報告發現，2019年，患者自付的癌癥治療費用超過160億美元。
千野文子及其同事10月份在《美國醫學會雜志》（JAMA）上發表的研究報告指出，更糟糕的是，許多癌癥患者因為事先授權障礙而延誤了腫瘤治療，有些患者面臨超過兩周的延誤。最近的另一項研究發現，大型保險公司在回應成像請求時給出"不必要"的初步拒絕意見，這在內分泌和胃腸道癌癥病例中最為常見。
聯邦政府正在考慮制定新規則，旨在改善聯邦醫療保險、醫療補助和聯邦市場計劃所覆蓋的數百萬人的事先授權。如果改革得以實施，將縮短保險公司獲準考慮事先授權請求的期限，并要求保險公司在拒絕授權時提供更多信息。
與此同時，患者——其中許多人面臨著一生中最糟糕的診斷——必須在一個滿是障礙、繁文縟節和申訴的系統中摸索。
放射腫瘤學家千野文子說："這太殘酷、太不尋常了。”她說，兩周的延誤可能是致命的，而這種情況繼續發生是"不合情理的"。
千野文子的研究還表明，事先授權與癌癥患者的焦慮情緒增加直接相關，會削弱他們對醫療保健系統的信任，浪費醫療服務提供者和患者的時間。
來自佛羅里達州新士麥那海灘、時年62歲的萊斯利·菲斯克（Leslie Fisk）于2021年被診斷出患有肺癌和腦癌。在去年接受了7輪化療后，她的保險公司拒絕了醫生建議的放射治療，認為這筆醫療費用是不必要的。
“我記得我失去了理智。我需要進行這種輻射治療來治療肺部。”菲斯克說。在竭盡全力與佛羅里達醫療保健計劃的拒絕意見抗爭之后，保險公司讓步了。這家保險公司沒有回應置評請求。
菲斯克稱整個過程帶來“可怕的創傷”。
她說："你必須駕馭世界上最復雜的系統。如果你只是坐在那里等著他們來照顧你，那就是癡人說夢。”
KFF的一份新報告發現，無論患者的健康狀況如何，醫療補助覆蓋的患者似乎尤其受到事先授權的影響。大約五分之一享受醫療補助的成人報告說，他們的保險公司拒絕或推遲了對治療、服務、就診或藥物的事先批準，這一比例是享受醫療保險的成人的兩倍。
報告指出，“有事先授權問題的消費者往往會面臨其他保險問題”，比如難以找到網絡內的醫療服務提供者，或者承保服務達到限額。與那些不涉及事先授權的人相比，他們“更有可能遭遇嚴重的健康和經濟后果”。
在某些案例中，患者正在反擊。
11月，《今日美國》報道稱，信諾集團（Cigna）在拒絕為一名47歲的田納西州女性提供保險后承認犯錯，當時該女士正準備接受雙肺移植手術來治療肺癌。在密歇根州，一名前醫療保險高管告訴ProPublica，該公司在拒絕為一名患有淋巴瘤的男子提供治療時"越界"了。據ProPublica在11月的報道，路易斯安那州藍十字計劃（Blue Cross）及藍盾計劃（Blue Shield）也“棋逢對手”，該公司拒絕了一名得克薩斯州出庭律師的癌癥治療。
還有無數人求助于社交媒體，使他們的醫療保險公司不得不批準事先授權請求。從加利福尼亞州到北卡羅來納州，至少有30個州已經立法來解決這一問題。
回到俄克拉荷馬州，羅恩·溫特斯仍在抗爭。據他的妻子特蕾莎說，外科醫生說，如果羅恩能早點接受手術，他們可能就不用切除他的膀胱了。
在許多方面，他的故事與近十年前退伍軍人事務部的全國性丑聞如出一轍，當時全美各地的退伍軍人在等待治療的過程中飽受煎熬，有些人甚至奄奄一息。
例如，2014 年，美國有線電視新聞網（CNN）報道了退伍軍人托馬斯·布林（Thomas Breen）的故事。為了就診，他在鳳凰城的退伍軍人事務部等了數月。但在預約就診之前，他就死于四期膀胱癌。
溫特斯的癌癥已經擴散到肺部。他的診斷顯示癌癥發展到第四期。
特蕾莎·溫特斯："真的，一切都沒有改變。退伍軍人事務部的流程仍然失靈。”（財富中文網）
譯者：中慧言-王芳
Marine Corps veteran Ron Winters clearly recalls his doctor’s sobering assessment of his bladder cancer diagnosis in August 2022.
“This is bad,” the 66-year-old Durant, Oklahoma, resident remembered his urologist saying. Winters braced for the fight of his life.
Little did he anticipate, however, that he wouldn’t be waging war only against cancer. He also was up against the Department of Veterans Affairs, which Winters blames for dragging its feet and setting up obstacles that have delayed his treatments.
Winters didn’t undergo cancer treatment at a VA facility. Instead, he sought care from a specialist through the Veterans Health Administration’s Community Care Program, established in 2018 to enhance veterans’ choices and reduce their wait times. But he said the prior authorization process was a prolonged nightmare.
“For them to take weeks — up to months — to provide an authorization is ridiculous,” Winters said. “It doesn’t matter if it’s cancer or not.”
After his initial diagnosis, Winters said, he waited four weeks for the VA to approve the procedure that allowed his urologic oncologist at the University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas to remove some of the cancer. Then, when he finished chemotherapy in March, he was forced to wait another month while the VA considered approving surgery to remove his bladder. Even routine imaging scans that Winters needs every 90 days to track progress require preapproval.
In a written response, VA press secretary Terrence Hayes acknowledged that a “delay in care is never acceptable.” After KFF Health News inquired about Winters’ case, the VA began working with him to get his ongoing care authorized.
“We will also urgently review this matter and take steps to ensure that it does not happen again,” Hayes told KFF Health News.
Prior authorization isn’t unique to the VA. Most private and federal health insurance programs require patients to secure preapprovals for certain treatments, tests, or prescription medications. The process is intended to reduce spending and avoid unnecessary, ineffective, or duplicative care, although the degree to which companies and agencies set these rules varies.
Insurers argue prior authorization makes the U.S. health care system more efficient by cutting waste — theoretically a win for patients who may be harmed by excessive or futile treatment. But critics say prior authorization has become a tool that insurers use to restrict or delay expensive care. It’s an especially alarming issue for people diagnosed with cancer, for whom prompt treatment can mean the difference between life and death.
“I’m interested in value and affordability,” said Fumiko Chino, a member of the Affordability Working Group for the Memorial Sloan Kettering Cancer Center. But the way prior authorization is used now allows insurers to implement “denial by delay,” she said.
Cancer is one of the most expensive categories of disease to treat in the U.S., according to the Centers for Disease Control and Prevention. And, in 2019, patients spent more than $16 billion out-of-pocket on their cancer treatment, a report by the National Cancer Institute found.
To make matters worse, many cancer patients have had oncology care delayed because of prior authorization hurdles, with some facing delays of more than two weeks, according to research Chino and colleagues published in JAMA in October. Another recent study found that major insurers issued “unnecessary” initial denials in response to imaging requests, most often in endocrine and gastrointestinal cancer cases.
The federal government is weighing new rules designed to improve prior authorization for millions of people covered by Medicare, Medicaid, and federal marketplace plans. The reforms, if implemented, would shorten the period insurers are permitted to consider prior authorization requests and would also require companies to provide more information when they issue a denial.
In the meantime, patients — many of whom are facing the worst diagnosis of their lives — must navigate a system marked by roadblocks, red tape, and appeals.
“This is cruel and unusual,” said Chino, a radiation oncologist. A two-week delay could be deadly, and that it continues to happen is “unconscionable,” she said.
Chino’s research has also shown that prior authorization is directly related to increased anxiety among cancer patients, eroding their trust in the health care system and wasting both the provider’s and the patient’s time.
Leslie Fisk, 62, of New Smyrna Beach, Florida, was diagnosed in 2021 with lung and brain cancer. After seven rounds of chemotherapy last year, her insurance company denied radiation treatment recommended by her doctors, deeming it medically unnecessary.
“I remember losing my mind. I need this radiation for my lungs,” Fisk said. After fighting Florida Health Care Plans’ denial “tooth and nail,” Fisk said, the insurance company relented. The insurer did not respond to requests for comment.
Fisk called the whole process “horribly traumatic.”
“You have to navigate the most complicated system on the planet,” she said. “If you’re just sitting there waiting for them to take care of you, they won’t.”
A new KFF report found that patients who are covered by Medicaid appear to be particularly impacted by prior authorization, regardless of their health concerns. About 1 in 5 adults on Medicaid reported that their insurer had denied or delayed prior approval for a treatment, service, visit, or drug — double the rate of adults with Medicare.
“Consumers with prior authorization problems tend to face other insurance problems,” such as trouble finding an in-network provider or reaching the limit on covered services, the report noted. They are also “far more likely to experience serious health and financial consequences compared to people whose problems did not involve prior authorization.”
In some cases, patients are pushing back.
In November, USA Today reported that Cigna admitted to making an error when it denied coverage to a 47-year-old Tennessee woman as she prepared to undergo a double-lung transplant to treat lung cancer. In Michigan, a former health insurance executive told ProPublica that the company had “crossed the line” in denying treatment for a man with lymphoma. And Blue Cross and Blue Shield of Louisiana “met its match” when the company denied a Texas trial lawyer’s cancer treatment, ProPublica reported in November.
Countless others have turned to social media to shame their health insurance companies into approving prior authorization requests. Legislation has been introduced in at least 30 states — from California to North Carolina — to address the problem.
Back in Oklahoma, Ron Winters is still fighting. According to his wife, Teresa, the surgeon said if Ron could have undergone his operation sooner, they might have avoided removing his bladder.
In many ways, his story echoes the national VA scandal from nearly a decade ago, in which veterans across the country were languishing — some even dying — as they waited for care.
In 2014, for example, CNN reported on veteran Thomas Breen, who was kept waiting for months to be seen by a doctor at the VA in Phoenix. He died of stage 4 bladder cancer before the appointment was scheduled.
Winters’ cancer has spread to his lungs. His diagnosis has advanced to stage 4.
“Really, nothing has changed,” Teresa Winters said. “The VA’s processes are still broken.”
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