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薩拉·斯基珀（Sa’ra Skipper）的人生大部分時(shí)間都在考慮如何讓自己多活一天的問題。她患有1型糖尿病，這意味著她需要胰島素來維持生存，多年來，這筆支出已經(jīng)令她不堪重負(fù)。薩拉的妹妹也患有1型糖尿病。她回憶起在小時(shí)候，“我的教堂、整個(gè)家庭以及社區(qū)成員幫助我們維持生存。”她說到了大學(xué)，“為了讓胰島素能夠維持更長(zhǎng)的時(shí)間，我開始節(jié)食。”節(jié)食會(huì)讓她變得更加饑餓，但同時(shí)也意味著需要通過胰島素控制的血糖更低。

最近，成年后的她在美國(guó)印第安納波利斯的一家客戶服務(wù)中心工作，好消息是這份工作提供醫(yī)療保險(xiǎn)，但她的醫(yī)療支出需要達(dá)到較高的自付額之后，才可以報(bào)銷胰島素的費(fèi)用。在此之前，她依舊需要自費(fèi)購買胰島素，“30天用量的價(jià)格總計(jì)高達(dá)1,000美元”。但考慮到她的薪酬和日常開支，她每個(gè)月根本拿不出1,000美元。因此，她的自付額從來沒有被報(bào)銷過，“我必須竭盡所能，使用任何捐贈(zèng)的[胰島素]。”否則，后果就是死亡。

2020年2月，她的血糖水平大幅升高，被送進(jìn)了醫(yī)院的急救室。當(dāng)時(shí)，她母親的保險(xiǎn)能夠報(bào)銷薩拉的醫(yī)療費(fèi)用，于是在之后的一段時(shí)間內(nèi)，她都可以領(lǐng)到免費(fèi)的胰島素。她一直保持身體健康，甚至還囤積了一些胰島素。但等到她年滿26歲之后，便無法再使用她母親的保險(xiǎn)。

薩拉目前沒有工作。她在2021年10月告訴《財(cái)富》雜志，她所囤積的胰島素“在這一兩個(gè)月內(nèi)就要到期”。之后她所需要的胰島素從何而來？她沒有頭緒。“只能盡量解決。”

在全世界最富裕的國(guó)家里，竟然有患者因?yàn)楦叱杀径鵁o法獲得維持生命所需要的藥物，這個(gè)事實(shí)令人震驚。美國(guó)的情況有其獨(dú)特性：在美國(guó)，胰島素的平均成本比其他發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體高大約800%。確實(shí)有患者在停藥之后的幾天甚至幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不幸去世。沒有人知道具體數(shù)字；但數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)，每天至少有很多人死于這個(gè)原因。還有更多的人要承受糖尿病帶來的其他后果，包括失明、心臟病、截肢等。

華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院（University of Washington School of Medicine）的一位教授艾爾·B·赫希博士（Irl B. Hirsch）表示：“患者必須決定將錢用來購買胰島素還是支付住宿和食物的費(fèi)用。任何有需要的人都應(yīng)該可以輕松地獲得胰島素。”但事實(shí)并非如此，因此，位于紐約市的紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院（NYU Grossman School of Medicine）醫(yī)學(xué)倫理系（Division of Medical Ethics）的主任阿瑟·卡普蘭（Arthur Caplan）稱美國(guó)胰島素的故事是“令人厭惡的道德淪喪”。

美國(guó)的糖尿病患者數(shù)量驚人。他們的悲慘遭遇所暴露出來的一種影響范圍更廣的現(xiàn)象，幾乎與每個(gè)美國(guó)人都息息相關(guān)，那就是價(jià)格過于昂貴的處方藥。在美國(guó)，處方藥的價(jià)格可能是其他國(guó)家的數(shù)倍。高昂的藥價(jià)是美國(guó)的醫(yī)療保健生態(tài)系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)十年演化之后的最終產(chǎn)物，這個(gè)系統(tǒng)中充斥著不正當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)，制藥公司、保險(xiǎn)公司、藥品福利管理機(jī)構(gòu)（PBM）等眾多行業(yè)參與者都在根據(jù)各自的動(dòng)機(jī)做出響應(yīng)。數(shù)十年來，這個(gè)系統(tǒng)推動(dòng)了美國(guó)藥價(jià)的持續(xù)上漲，美國(guó)兩黨日益急切地希望對(duì)這個(gè)系統(tǒng)施加新的壓力。但這是一個(gè)極其復(fù)雜的挑戰(zhàn)，兩黨的努力能否帶來有意義的變化仍然是一個(gè)未知數(shù)。

這個(gè)貌似神秘的系統(tǒng)形成了全球規(guī)模最大的處方藥市場(chǎng)。要想了解它最好的方式就是透過胰島素業(yè)務(wù)。蓋爾·德沃爾（Gail deVore）在大約50年前被診斷出患有1型糖尿病，她是糖尿病患者的積極倡議者。她說：“在我們剛剛被確診的時(shí)候，就已經(jīng)陷入了恐慌。醫(yī)生告訴我們，如果我們不照顧好自己，就會(huì)失明或者失去一個(gè)腎。”但她指出，對(duì)糖尿病患者而言，這并不是最可怕的。“實(shí)際上，最可怕的是買不起胰島素，而這是能夠讓我們活命的唯一一種藥物。”

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胰島素問題的根源在于一個(gè)深層次的謎題：為什么會(huì)有人因?yàn)槿鄙僖环N單劑生產(chǎn)成本不到1美元的藥物而死去或者承受病痛的折磨？我們需要進(jìn)入一個(gè)平行宇宙去尋找這個(gè)問題的答案。在這個(gè)超現(xiàn)實(shí)的世界里，胰島素生產(chǎn)廠商之間競(jìng)爭(zhēng)的手段并不是降價(jià)而是漲價(jià)；越高的價(jià)格越可能降低收入；有些患者購買同樣的胰島素的價(jià)格是其他人的50倍；越是無力購買胰島素的患者，反而需要支付最高的價(jià)格。

為了解這個(gè)世界，首先需要弄清楚一個(gè)簡(jiǎn)單的問題：為什么薩拉一個(gè)月需要花費(fèi)1,000美元來購買胰島素？

簡(jiǎn)答的答案是，這是因?yàn)樗枰再M(fèi)購買胰島素。由于她的醫(yī)療保險(xiǎn)屬于高自付額計(jì)劃，因此只有她的自付額在達(dá)到限額之后，才可以通過保險(xiǎn)來報(bào)銷藥品的費(fèi)用。她購買胰島素的過程直接發(fā)生在她與藥店之間，因此她需要支付胰島素的標(biāo)價(jià)和藥店的加價(jià)，她每個(gè)月需要支付的成本總計(jì)達(dá)到大約1,000美元。如果她達(dá)到自付款的限額，就能夠享受到保險(xiǎn)公司從制造商那里獲得的巨大的價(jià)格折扣。她每個(gè)月需要支付的金額將下降到50美元或者100美元。

但折扣從何而來？為什么會(huì)有這筆折扣？要想弄清楚這兩個(gè)問題，我們需要分析一下市場(chǎng)和行業(yè)的結(jié)構(gòu)。

糖尿病共有兩種。1型糖尿病是一種遺傳性自身免疫性疾病，這類糖尿病的患者無法產(chǎn)生調(diào)節(jié)血糖的激素胰島素。如果沒有胰島素，血液中的糖分升高，就會(huì)導(dǎo)致血液變成酸性，患者死亡。2型糖尿病的患者的人體調(diào)節(jié)血糖的能力下降；體重超標(biāo)、缺乏運(yùn)動(dòng)或者年齡超過45歲會(huì)增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。研究公司Cowen的制藥行業(yè)分析師、前藥劑師史蒂夫·斯卡拉（Steve Scala）稱：“糖尿病患者的人體不能產(chǎn)生足夠的胰島素。”大多數(shù)的2型糖尿病患者不需要胰島素，但大約30%的患者在某些情況下需要使用胰島素來控制血糖。據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association）統(tǒng)計(jì)，美國(guó)大約有3,400萬名糖尿病患者，其中95%為2型糖尿病患者，5%為1型糖尿病患者。斯卡拉指出：“2型糖尿病患者約占胰島素市場(chǎng)的90%。”這個(gè)比例低于2型糖尿病患者95%的占比，因?yàn)椴⒎撬械?型糖尿病患者都需要使用胰島素。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)表示，糖尿病是美國(guó)最昂貴的慢性疾病，一方面是由于其直接治療成本，另一方面則是因?yàn)樘悄虿?huì)導(dǎo)致其他許多疾病，例如心血管疾病、慢性腎病和高血壓等。雖然糖尿病患者僅占美國(guó)總?cè)丝诘?0%，但據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者的醫(yī)療支出占美國(guó)總醫(yī)療保健支出的25%，占處方藥支出的33%。在77萬死于新冠病毒的美國(guó)人當(dāng)中，40%的人患有糖尿病。

從商業(yè)的角度來看，糖尿病是一個(gè)巨大的市場(chǎng)。因此，令人感到意外的是，在美國(guó)出售的所有胰島素以及在全世界銷售的90%的胰島素都來自三家公司：禮來（Eli Lilly）、諾和諾德（Novo Nordisk）和賽諾菲（Sanofi）。這三家公司均未安排高管接受《財(cái)富》雜志的采訪。在美國(guó)，大部分胰島素由私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司[比如聯(lián)合健康集團(tuán)（United Healthcare Group）、Anthem、Aetna等]、公共保險(xiǎn)項(xiàng)目[例如醫(yī)療保險(xiǎn)制度D部分（Medicare Part D）]，以及政府福利項(xiàng)目[比如醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）]支付。

支付方很少與制藥商直接交易，而是由藥品福利管理機(jī)構(gòu)作為中間人，代表保險(xiǎn)公司與胰島素生產(chǎn)商和其他制藥公司談判藥價(jià)折扣。美國(guó)最大的藥品福利管理機(jī)構(gòu)包括CVS Health旗下的CVS Caremark、信諾公司（Cigna）旗下的快捷藥方（Express Scripts）和聯(lián)合健康集團(tuán)旗下的OptumRx。這幾家公司共占據(jù)了大約77%的市場(chǎng)份額。藥品福利管理機(jī)構(gòu)向支付方提出一個(gè)簡(jiǎn)單的價(jià)值主張：我們致力于代表支付方談判數(shù)千種藥物的價(jià)格折扣。支付方支付標(biāo)價(jià)，藥品福利管理機(jī)構(gòu)收回折扣，返還給支付方，支付方只需要為此支付一點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)報(bào)酬。我們利用聯(lián)合客戶的強(qiáng)大購買力談判大幅折扣；支付方可以減少支出，從而變得更加具有競(jìng)爭(zhēng)力。

在制藥商與藥品福利管理機(jī)構(gòu)的折扣談判中，后者占據(jù)了上風(fēng)。它們代表保險(xiǎn)公司，根據(jù)保險(xiǎn)公司承擔(dān)受益人藥物成本的慷慨程度，創(chuàng)建受保藥物清單。每一家制藥商都希望其藥物能夠在保險(xiǎn)公司的受保藥物清單中排在較高級(jí)別。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，制藥商必須讓藥品福利管理機(jī)構(gòu)滿意。它們應(yīng)該怎么做呢？

要知道藥品福利管理機(jī)構(gòu)談判的不是藥品價(jià)格，而是價(jià)格折扣。它們的利潤(rùn)很大一部分來自這些折扣。因此，藥品福利管理機(jī)構(gòu)談判的折扣越大，它們的利潤(rùn)越高。它們會(huì)這樣告訴保險(xiǎn)公司：折扣越大，你們就可以減少更多的支出，而我們能夠獲得更多的收入，所以雙方的利益是一致的。

現(xiàn)在，我們從制藥商的角度來分析這個(gè)問題。如果制藥商將一瓶胰島素的標(biāo)價(jià)定為60美元，談判的折扣為10美元，這瓶胰島素的凈價(jià)就變成了50美元。但如果標(biāo)價(jià)為100美元，談判的折扣為50美元，其凈價(jià)不變，但折扣增加，而藥品福利管理機(jī)構(gòu)就可以從中獲取更多的利潤(rùn)，也就更加愿意將該制藥商的胰島素排在藥品清單的前列。

因此，胰島素生產(chǎn)商有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)提高標(biāo)價(jià)，盡管其凈價(jià)基本沒有變化，甚至有所下降。

這就是多年來胰島素行業(yè)的狀況。例如，2020年1月公布的對(duì)胰島素行業(yè)的兩黨參議院調(diào)查所收集的數(shù)據(jù)顯示，2013年，一支裝有禮來的優(yōu)泌樂（Humalog）胰島素的注射筆的標(biāo)價(jià)為57美元，折扣后的凈價(jià)為26美元。2018年，禮來將該產(chǎn)品的標(biāo)價(jià)上漲至106美元，接近翻了一番，這對(duì)于像薩拉這樣需要在藥店自費(fèi)購買的患者而言當(dāng)然是壞消息。但禮來到手的凈價(jià)卻小幅下降到24美元。在標(biāo)價(jià)與凈價(jià)之間，藥品福利管理機(jī)構(gòu)的折扣接近提高了兩倍，從31美元增加到82美元。

彼得森醫(yī)療保健中心（Peterson Center on Healthcare）的執(zhí)行董事杰伊·萬特（Jay Want）曾經(jīng)在2020年春天對(duì)《財(cái)富》雜志表示：“許多觀察者認(rèn)為制藥商將標(biāo)價(jià)設(shè)定為低于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，得不到任何回報(bào)。制藥商只有設(shè)定更高的標(biāo)價(jià)，然后給出更大的折扣，才能夠搶占某類藥品的市場(chǎng)份額。”

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在2012年至2017年期間，由于藥品福利管理機(jī)構(gòu)采取了強(qiáng)硬的新談判策略，因而導(dǎo)致胰島素生產(chǎn)商提高標(biāo)價(jià)的壓力加大。制藥商面臨其產(chǎn)品在受保藥物清單中被降級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)，除此之外，在某些情況下，生產(chǎn)商甚至可能被藥品福利管理機(jī)構(gòu)完全排除在外，在一類藥品中只保留一家競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。參議院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)胰島素的生產(chǎn)商而言，在一家大型藥品福利管理機(jī)構(gòu)的受保藥物清單中成為獨(dú)家胰島素供應(yīng)商充滿了誘惑，因此它們將折扣提高到前所未有的70%，甚至更高。它們的做法是一方面進(jìn)一步提高標(biāo)價(jià)，另一方面接受更低的凈價(jià)。

例如，在2014年之前的十年間，賽諾菲可以通過提高標(biāo)價(jià)增加其明星胰島素產(chǎn)品來得時(shí)（Lantus）的折扣，同時(shí)提高凈價(jià)。參議院調(diào)查獲取的一份內(nèi)部資料顯示，在2014年以后，隨著繼續(xù)擴(kuò)大折扣的壓力增加，賽諾菲增加折扣的幅度已經(jīng)超過了其標(biāo)價(jià)上漲幅度，因此凈價(jià)開始下降。

結(jié)果是從2005年到2016年，賽諾菲的一瓶來得時(shí)胰島素的標(biāo)價(jià)上漲到248美元，上漲了超過三倍，這對(duì)需要按照零售價(jià)購買的患者而言也是壞消息。但賽諾菲在2014年實(shí)際收到的折扣后凈價(jià)為119美元，為史上最高水平；兩年內(nèi)卻下降到87美元。

之后，來得時(shí)胰島素的標(biāo)價(jià)持續(xù)上漲，目前已經(jīng)高達(dá)284美元。其他的暢銷胰島素的價(jià)格情況類似；禮來的優(yōu)泌樂胰島素的標(biāo)價(jià)為每瓶275美元，諾和諾德的諾和銳（NovoLog）胰島素標(biāo)價(jià)為289美元。而更加方便注射的胰島素注射筆的價(jià)格更高，比如，含有相同容量胰島素的禮來優(yōu)泌樂KwikPen注射筆的價(jià)格高達(dá)354美元。

我們回過頭來看一看薩拉·斯基珀每個(gè)月1,000美元的胰島素賬單。前文說過，像她這樣的患者為了達(dá)到保險(xiǎn)自付限額需要自費(fèi)購買胰島素，或者有些患者根本沒有保險(xiǎn)，她們必須支付標(biāo)價(jià)以及藥店的加價(jià)。下面我們看一看計(jì)算的結(jié)果。GoodRx網(wǎng)站的數(shù)據(jù)顯示，一瓶?jī)?yōu)泌樂胰島素（標(biāo)價(jià)為275美元）最近在藥店的售價(jià)大約為350美元；含有相同劑量胰島素的優(yōu)泌樂KwikPen注射筆（標(biāo)價(jià)為354美元）在藥店的售價(jià)為435美元。

糖尿病人通常每個(gè)月需要2至4瓶胰島素，有時(shí)候需要的更多，因此沒有醫(yī)保或醫(yī)保自付額較高的患者每個(gè)月至少需要支付1,000美元來購買胰島素。

而這些患者往往屬于低收入者，胰島素的自付零售價(jià)格讓他們無力承擔(dān)。在這種情況下，為了延長(zhǎng)胰島素的使用時(shí)間，糖尿病患者有時(shí)候不得不減量使用胰島素，例如推遲用藥或者減少用量等。

這種做法極其危險(xiǎn)。例如眾所周知的亞歷克·史密斯（Alec Smith）的案例。史密斯是位于明尼阿波利斯的一名1型糖尿病患者，他在2017年5月滿26歲之后便無法繼續(xù)使用母親的保險(xiǎn)。他的母親回憶說，她提前三個(gè)月就開始與他討論保險(xiǎn)的問題，但他并沒有太好的選擇。作為一家餐廳經(jīng)理，他的收入為35,000美元，不符合醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的條件，也無法在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)獲得補(bǔ)貼。他們可以想到的最好的方案是每個(gè)月支付450美元，每年的自付額為7,600美元。亞歷克的醫(yī)生告訴他，如果沒有保險(xiǎn)，他每個(gè)月的胰島素和醫(yī)療用品成本就會(huì)為1,300美元。

亞歷克最終決定不購買保險(xiǎn)。但在他26歲生日后不到一個(gè)月，距離發(fā)薪日還有三天，他被發(fā)現(xiàn)在公寓內(nèi)去世，身邊有一支用光的胰島素注射筆。

他的遭遇之所以引起人們的關(guān)注，部分原因是因?yàn)樗赣H曾經(jīng)在美國(guó)國(guó)會(huì)的聽證會(huì)上作證，但這種情況并不罕見。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有25%的糖尿病患者在減量使用胰島素。

這些患者即便能夠維持生命，往往也要終生承受病痛的折磨。血糖得不到良好的控制，會(huì)增加患心臟病、中風(fēng)和其他多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。來自明尼蘇達(dá)州的1型糖尿病患者特拉維斯·鮑爾森（Travis Paulson）稱，由于收入不高，他多年來不得不減量使用胰島素，這導(dǎo)致他患上了糖尿病視網(wǎng)膜病變，這種疾病可能造成視力模糊或失明。他說：“我接受了35次眼外科手術(shù)、重建外科手術(shù)和各種治療。我還有嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎。身上還長(zhǎng)了狼瘡。”

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對(duì)非糖尿病患者來說，這幾乎是完全不可想象的事情。肯定應(yīng)該有政府救助或者私人機(jī)構(gòu)來確保沒有人會(huì)因?yàn)槿鄙僖葝u素而死去，對(duì)吧？確實(shí)有這樣的幫助，但卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

在被問到為什么不申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助時(shí)，鮑爾森回答說：“我的總資產(chǎn)價(jià)值過高，我得放棄我的卡車才可以有資格申請(qǐng)。對(duì)我而言，更好的做法是自費(fèi)，而不是通過放棄我努力獲得的一切來獲得一些短期的幫助。”

來自美國(guó)菲尼克斯的伊薩·梅扎（Iesha Meza）因?yàn)闇p量使用胰島素而曾經(jīng)患有糖尿病昏迷癥。她表示自己后來曾經(jīng)向醫(yī)生征求意見。“醫(yī)生說：‘你最好辭掉工作，加入AHCCCS計(jì)劃[亞利桑那州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃]。’但我不想這樣做！我費(fèi)盡千辛萬苦才找到了工作。”但這份工作并不提供保險(xiǎn)，無法給她任何幫助。“我確實(shí)申請(qǐng)了AHCCCS，但因?yàn)槭杖氤^標(biāo)準(zhǔn)而被拒絕。”

醫(yī)生們通常很難為糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)問題提供太大的幫助。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院（University of Pittsburgh School of Medicine）的一位內(nèi)科醫(yī)生兼教學(xué)人員羅晶（Jing Luo，音譯）指出：“大部分的執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)師不了解患者使用哪種方式來支付處方藥。醫(yī)生并不清楚哪種胰島素在患者的保險(xiǎn)報(bào)銷范圍以內(nèi)，或者患者是否可能需要自費(fèi)支付胰島素。”

三家胰島素生產(chǎn)商都提供了幫助患者以較低的成本來獲得胰島素的方案，內(nèi)容大同小異。例如，禮來為患者提供打折卡，患者能夠輕松在線申請(qǐng)。該公司表示，患者使用打折卡“每個(gè)月每筆處方可能最低只需要支付35美元。”這對(duì)于需要達(dá)到高自付額或者沒有保險(xiǎn)的患者而言，是一種很好的選擇。但這些計(jì)劃沒有保障；它們可能隨時(shí)被撤銷，而且都有有效期限，計(jì)劃到期之后無法保證患者能否繼續(xù)享受類似的折扣。

紐約大學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理專家阿瑟·卡普蘭表示：“胰島素作為一個(gè)典型，證明以自由市場(chǎng)的方式處理藥物可用性是錯(cuò)誤的。這種做法在道德上不可原諒。”

美國(guó)各地政府正在加大干預(yù)。有八個(gè)州已經(jīng)規(guī)定了胰島素自費(fèi)成本或者自付額的上限，但有些法律并不適用于無保險(xiǎn)患者或醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助、在其他州購買的保險(xiǎn)或者一些雇主提供的保險(xiǎn)。此外，有些法律對(duì)薩拉·斯基珀等人沒有提供任何幫助。她無力支付自付額，因此從來沒有達(dá)到自付額的上限。加州大學(xué)圣迭戈分校（University of California at San Diego）的一位副教授兼研究員因馬·埃爾南德斯（Inma Hernandez）稱：“政策制定者在制定政策時(shí)考慮的是參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的患者和有商業(yè)保險(xiǎn)的患者。重要的是，他們應(yīng)該考慮無保險(xiǎn)的患者和保險(xiǎn)范圍較小的患者，因?yàn)樗麄儾攀亲罾щy的群體。”

在本期雜志付印時(shí)，美國(guó)參議院正在辯論眾議院通過的“重建更美好未來”（Build Back Better）法案，其中包括胰島素每月35美元的自付額上限。參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖查克·舒默（Chuck Schumer）表示他的岳父就死于糖尿病。他批評(píng)了考慮取消該上限的共和黨人。他警告共和黨人不要“試圖否決這個(gè)條款……我會(huì)盡我所能在‘重建更美好未來’法案中留住這個(gè)條款。”

有些患者自己找到了解決方案。特拉維斯·鮑爾森在大約兩年前開始從加拿大購買胰島素。與其他許多的發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體一樣，加拿大政府購買處方藥，并給生產(chǎn)商提出一個(gè)價(jià)格，對(duì)方要么接受，要么放棄。大部分的生產(chǎn)商都會(huì)接受政府的價(jià)格。從其他國(guó)家將處方藥帶到美國(guó)屬于違法行為，但鮑爾森表示，當(dāng)他把自己的情況告訴邊境巡邏隊(duì)和地方執(zhí)法人員時(shí)，“沒有人找我的麻煩。”因?yàn)闆]有保險(xiǎn)，鮑爾森在美國(guó)購買每瓶胰島素的價(jià)格為350美元，他每個(gè)月需要3至4瓶。他說：“我發(fā)現(xiàn)同樣的胰島素在加拿大只需要20美元，不需要保險(xiǎn)或者其他任何折扣。你甚至不需要出具處方。”這對(duì)他而言是一種很好的解決辦法，但卻不適合所有人，因?yàn)樗畹牡胤骄嚯x加拿大邊境只有70英里（約112.65千米）。

鮑爾森頭腦靈活，值得稱贊。雖然他現(xiàn)在只有49歲，但他能夠通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃來獲得胰島素。他患有多種疾病，因此可以享受殘疾人保險(xiǎn)。他使用的胰島素泵能夠一整天為身體注射胰島素。他回憶稱，他“充分了解了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃及其相關(guān)規(guī)定，以及各種醫(yī)療用品如何記賬，并與負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的許多人成為了朋友”，然后他購買的胰島素可以按照胰島素泵這種設(shè)備進(jìn)行分類。后來他去本地的一家藥店，花了幾周時(shí)間調(diào)整內(nèi)部計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，使其支持這種設(shè)置。他說，整個(gè)項(xiàng)目花費(fèi)了三年時(shí)間。

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這里有幾個(gè)顯而易見的問題：為什么糖尿病患者必須這樣孤注一擲？為什么胰島素市場(chǎng)不同于其他大部分藥品市場(chǎng)？新藥的定價(jià)通常較高；隨著專利到期，其他廠商會(huì)紛紛開始以極低的成本來生產(chǎn)仿制藥。美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）的研究發(fā)現(xiàn)，如果有三種或者更多的仿制藥進(jìn)入一種藥品市場(chǎng)，價(jià)格可能就會(huì)下跌80%。這會(huì)徹底改變糖尿病患者的命運(yùn)。

但胰島素市場(chǎng)卻并沒有發(fā)生這種變化，因?yàn)橐葝u素并不是像布洛芬[例如安舒疼（Advil）、美林（Motrin）等]這樣的化學(xué)合成藥物。胰島素是一種生物藥，需要使用活細(xì)胞進(jìn)行生產(chǎn)；被廣泛使用的消炎藥修美樂（Humira）以及輝瑞（Pfizer）-BioNTech、Moderna和強(qiáng)生（Johnson & Johnson）的新冠疫苗都屬于生物藥。

生物藥比化學(xué)藥品更加復(fù)雜，其仿制藥需要單獨(dú)的審批流程。制藥公司生產(chǎn)胰島素已經(jīng)有近100年的歷史。但按照美國(guó)法律規(guī)定，實(shí)際上在2020年之前，獨(dú)立公司甚至根本無法開發(fā)出大部分患者所理解的胰島素“仿制藥”。

患者熟悉的仿制藥完全復(fù)制其他品牌開發(fā)的原始的化學(xué)藥品分子。比如，如果醫(yī)生開具美特洛爾（Lopressor）降壓藥處方，在大部分州，藥劑師能夠用價(jià)格更低的仿制藥來代替，無需獲得醫(yī)生允許，而且這種做法完全合法。

但對(duì)于生物藥，監(jiān)管部門并不采用“仿制藥”的概念。它們使用的是“生物類似藥”，因?yàn)樯锓肿痈蟆⒏鼜?fù)雜，除了專利持有人以外，基本上沒有人可以創(chuàng)造出一款完全相同的復(fù)制品。但能夠創(chuàng)造一個(gè)與原始分子高度接近并且功能相同的分子；例如，基因泰克（Genentech）的乳腺癌藥物赫賽汀（Herceptin）共有5種獲得批準(zhǔn)的生物類似藥。

生物類似藥并非消費(fèi)者所認(rèn)知的仿制藥，因?yàn)樗幏坑蒙镱愃扑幋嬖妓幬飳儆谶`法行為。真正符合消費(fèi)者認(rèn)知的仿制藥是監(jiān)管部門所說的可互換生物類似藥。在2020年夏天以前，沒有任何一款胰島素或者其他任何生物藥的可互換生物類似藥獲得批準(zhǔn)。

2021年7月28日，美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)Semglee胰島素作為賽諾菲的來得時(shí)胰島素的可互換生物類似藥，用美國(guó)食品與藥品管理局的代理局長(zhǎng)珍妮特·伍德科克（Janet Woodcock）的話說，這是“有重大意義的一天”。這對(duì)胰島素行業(yè)意義重大，因?yàn)樵跀?shù)十年來，終于有第四家公司參與到美國(guó)胰島素市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。Semglee胰島素的生產(chǎn)商是2020年由邁蘭制藥（Mylan Pharmaceuticals）和輝瑞的普強(qiáng)（Upjohn）部門成立的Viatris公司。伍德科克表示，Semglee胰島素等產(chǎn)品帶來的競(jìng)爭(zhēng)“有望大幅降低醫(yī)療保健的成本。”

至少對(duì)于需要在藥店按照零售價(jià)來購買胰島素的患者而言，Semglee胰島素已經(jīng)降低了他們的成本。不帶可互換標(biāo)志的Semglee胰島素最近的平均零售價(jià)為每瓶大約120美元，而來得時(shí)胰島素的售價(jià)為350美元。這給自付額較高或者沒有保險(xiǎn)的患者帶來了巨大的幫助。但我們要知道，在許多發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體，胰島素的成本只有20美元至30美元，這意味著美國(guó)的胰島素價(jià)格仍然有進(jìn)一步下降的空間。然而，除非有更多的可互換生物類似藥進(jìn)入市場(chǎng)，否則美國(guó)胰島素的價(jià)格將很難繼續(xù)下跌，而如果生產(chǎn)商無法從零售客戶和可以使用保險(xiǎn)報(bào)銷的數(shù)百萬患者那里獲得可觀的利潤(rùn)，它們就不會(huì)有開發(fā)更多可互換生物類似藥的動(dòng)機(jī)。

這在很大程度上取決于標(biāo)價(jià)和折扣談判，以及可互換Semglee胰島素在受保藥物清單中的位置。埃爾南德斯稱：“我能夠想象，為了彌補(bǔ)價(jià)差，對(duì)照藥物[來得時(shí)]可能會(huì)增加折扣，以盡可能保住市場(chǎng)份額。”因此，可以預(yù)見，即使面臨Semglee胰島素的競(jìng)爭(zhēng)，藥品福利管理機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司依舊會(huì)把來得時(shí)放在受保藥物清單靠前的位置，甚至可能把Semglee胰島素排除在外，因?yàn)閬淼脮r(shí)能夠讓它們獲得更多的收入。Viatris可能被迫提高Semglee胰島素的折扣，進(jìn)而壓縮這款產(chǎn)品的利潤(rùn)。如果Semglee胰島素在財(cái)務(wù)上的表現(xiàn)令人失望，更多可互換生物類似藥的前景就可能受到影響。賽諾菲和Viatris均拒絕討論其競(jìng)爭(zhēng)策略。

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很少有人注意到，胰島素生產(chǎn)商每年兩位數(shù)的價(jià)格上漲幅度最近有所放緩。外部人士并不了解具體原因。政界的日益不滿可能是原因之一。或許胰島素生產(chǎn)商使用的高價(jià)格、高折扣的策略已經(jīng)難以為繼。由于我們看不到生產(chǎn)商與藥品福利管理機(jī)構(gòu)之間的合同，因此很難掌握具體的原因。但值得注意的是，禮來最暢銷的優(yōu)泌樂胰島素2020年在美國(guó)的銷售額下降了11%。該公司指出，銷售下降的原因是“更低的實(shí)際價(jià)格”，即去掉折扣和相關(guān)費(fèi)用之后的價(jià)格，但其銷量卻持續(xù)增長(zhǎng)。

總體而言，胰島素可能不再是一個(gè)增長(zhǎng)型業(yè)務(wù)。市場(chǎng)研究公司Cowen的分析預(yù)測(cè)，從2020年到2025年，雖然糖尿病患者的數(shù)量增加，但全球胰島素行業(yè)的銷售額每年將下降2%。Cowen的分析師史蒂夫·斯卡拉說：“胰島素始終會(huì)有用武之地，但會(huì)出現(xiàn)其他的治療方法。”

這是因?yàn)?型糖尿病患者占市場(chǎng)的90%，而他們并不需要胰島素來維持生存。對(duì)這些患者而言，制藥公司正在開發(fā)的新藥比胰島素更加有效，而且有更多的優(yōu)勢(shì)。目前最熱門的藥物是GLP-1類藥物，它正在快速成為最受歡迎的2型糖尿病治療藥物。斯卡拉稱：“這種藥物每周注射一次，而胰島素需要至少每天注射一次。而且這種藥物能夠起到減肥的效果，大部分的2型糖尿病患者都需要減肥，胰島素卻會(huì)導(dǎo)致增肥。GLP-1還對(duì)心血管有益。”禮來的暢銷藥不再是胰島素，而是一種GLP-1類藥物Trulicity。

Cowen預(yù)測(cè)，到2025年，胰島素將不再是使用最廣泛的糖尿病藥物，這將是史上第一次，但它依舊將是1型糖尿病患者唯一的救命藥。雖然三大生產(chǎn)商仍然在開發(fā)新胰島素，但它們開始逐漸將業(yè)務(wù)重心轉(zhuǎn)移到其他領(lǐng)域。

對(duì)1型糖尿病患者而言，最美好的未來并不是出現(xiàn)一種新胰島素，而是可以有一種治療藥物。大多數(shù)的患者已經(jīng)聽夠了這種話。因?yàn)槎嗄陙恚麄儾粩啾桓嬷环N治療藥物即將面世。雖然研究潛力無限，但沒有人能夠預(yù)測(cè)治療藥物什么時(shí)候可以上市。

目前，對(duì)1型糖尿病患者而言，最大的幫助并不是制造商的計(jì)劃或者法律，也不是可互換生物類似藥，而是他們所說的T1D社區(qū)。蓋爾·德沃爾表示：“人們每天都會(huì)在推特（Twitter）和Facebook（已改名為Meta——編注）上問我：‘我需要幫助，能否幫我找到胰島素？’”她通常會(huì)這樣回答：“恰好我的一個(gè)朋友給另外一個(gè)朋友留了一些，她有一些多余的胰島素，讓我?guī)湍闩c她取得聯(lián)系。”向其他人提供處方藥屬于違法行為，但似乎沒有人擔(dān)心這個(gè)問題。

在推特等平臺(tái)上，經(jīng)常能夠看到有人籌款購買胰島素。GoFundMe.com最近有12,779個(gè)標(biāo)題中帶有“胰島素”的募款活動(dòng)。德沃爾稱：“沒有人想加入糖尿病俱樂部，但只要你加入之后，你就可以從中找到歸屬感，因?yàn)槲覀儠?huì)彼此照料。”

這是好事。阿瑟·卡普蘭說：“在胰島素問題上最大的進(jìn)步是能夠控制或者管理醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于生活的影響。”

在此之前，美國(guó)的1型糖尿病患者都將難以安心。（財(cái)富中文網(wǎng)）

譯者：Biz