插圖來源：PAUL BLOW

來德愛（Rite Aid）

第 171?位

藥店業務低迷

來德愛在與規模更大的零售藥店CVS和沃爾格林的競爭中，始終處于下風。但在2023年10月，面對債臺高筑和1,600多起有關阿片類藥物危機的訴訟，來德愛申請了破產保護。后來，該公司宣布關閉超過520家門店。

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有時候，美國華盛頓州西雅圖因為其陰郁的天氣而聞名。今年2月的一個早上，當我到達西雅圖的時候，天氣陰冷潮濕，我需要一把新傘。

這本來充其量只會暫時給我帶來一些不便。西雅圖是亞馬遜（Amazon）、微軟（Microsoft）、開市客（Costco）和星巴克（Starbucks）的總部所在地，是美國最重要的商業中心之一，也是美國最富有的城市之一。市中心肯定會有幾家藥店，熱心地向我推銷新雨具。

但我經過的多家藥店早已關門，或者貨架上空空如也，有的貨架上了鎖。最后，我來到巴特爾藥店（Bartell Drugs）昏暗的入口處，在2023年12月之前，這里是巴特爾藥店的1號店。巴特爾藥店是來德愛（Rite Aid）旗下一個備受喜愛的本地連鎖藥店。其中的一扇窗戶上還保留著巴特爾藥店的標志和“始于1890”的口號，上面貼著一張“出租”海報。門上的告示告訴顧客，他們的處方已經轉到了街道另一頭的沃爾格林（Walgreens）。入口處有一個人蜷縮在一條臟兮兮的白毯子下睡覺。

凱利-羅斯藥店（Kelley-Ross）的店主瑞安·奧夫特布羅（Ryan Oftebro）表示：“這令人心碎。巴特爾藥店以社區為中心，而且是本地藥店，在那里你可以享受到高質量的服務。”凱利-羅斯藥店是西雅圖市中心僅存的普通藥店之一。

巴特爾藥店在西雅圖人盡皆知，130多年來一直由巴特爾（Bartell）家族代代相傳，直到2020年巴特爾家族把其出售給來德愛。當時，這家藥店已經擁有67家分店，年收入達5.5億美元，并被譽為美國歷史最悠久的家族藥店。時至今日，巴特爾藥店僅存40家。走進其中的一家藥店，感覺就像進入了時空隧道，回到了有蘇打水飲料機的時代，當時的社區藥劑師對你的孩子的名字和上次感冒的日期一清二楚：店員態度友好，招牌樸實親切，過道上擺滿了玩具和巧克力。最近有許多專欄作家哀嘆巴特爾藥店的命運。其中的一位作家寫道：“巴特爾藥店不僅僅是一家藥店。它是西雅圖城市肌理的一部分。”

而現在，它已經奄奄一息。來德愛于2023年10月宣布破產，此后它表示將關閉520多家門店，包括該地區三分之一的巴特爾藥店，其中一家是西雅圖市中心的最后一家24小時營業的藥店：如今，如果有人在半夜醒來想買感冒藥，或者要給患中耳炎的孩子尋求幫助，就只能去看急診或者開車到其他的街區。

自2022年以來，華盛頓州每年關閉的藥店數量翻了一番。據《西雅圖時報》（Seattle Times）報道，自2008年以來，平均每年有30家藥店關閉。但根據華盛頓州藥店協會（Washington State Pharmacy Association）的數據，在截至今年3月初的13個月內，華盛頓州共有81家藥店倒閉，占全州藥店總數的8%以上。

這是一場蔓延至太平洋西北地區以外的重大危機的縮影。在各種因素的影響之下，美國的藥店陷入了一場完美風暴：廣泛的零售行業末日使得實體店的經營變得比以往更加艱難，它們要承受昂貴的房租和人工成本，在新冠疫情之后還要擔心零售犯罪，而且它們還要與亞馬遜和其他低成本的在線賣家競爭。尤其是對于藥店來說，阿片類藥物危機的陰影已經讓大型連鎖藥店背負上訴訟和數十億美元的賠償金，而經常加班、疲憊不堪的藥劑師則紛紛逃離這個行業。同時，它們表示，決定藥店實際收入的醫療保險公司一直在增加壓力，無情地減少了藥店的處方報銷額度。

藥劑師阿布迪卡迪爾·亞瑟（Abdikadir Athur）說：“藥店已經一蹶不振。現在的情況令人難以置信。”亞瑟曾經在巴特爾藥店和來德愛工作過六年，后來在西雅圖郊區西塔科參與創辦了一家小型藥店Tukwila Station。

他補充道：“如果連大型連鎖藥店都無法生存，甚至連CVS和沃爾格林都受到影響，你還能夠指望小型藥店嗎？”

的確，大型連鎖藥店處境艱難，至少在作為公司核心的藥店服務方面是如此。CVS和沃爾格林銷售處方藥的利潤越來越少，它們試圖通過押注其他業務來實現增長。來德愛想要擺脫債務，正在盡可能退出每一份藥店租約。

CVS、沃爾格林和來德愛已經宣布關閉1,500多家門店。[CVS稱，在三年之內關閉900家門店的部分原因是為了減少重疊，而沃爾格林關閉200家美國門店則是為了削減成本；兩家公司的發言人都指出，絕大多數美國人在5英里（約8.05千米）至10英里（約16.09千米）的生活半徑內仍然有一家它們的連鎖藥店。來德愛的一位發言人表示，公司關閉業績不佳的藥店，“以進一步減少租金支出，改善整體財務業績”。]

關閉門店導致了整個行業更大規模的衰退。根據美國全國社區藥劑師協會（National Community Pharmacists Association）的數據，到2023年，藥店數量比十年之前減少了約4,550家，而行業分析師稱，這些數字并沒有反映出小型藥店和獨立藥店受到的真正影響。該行業組織還在今年2月警告道，今年可能會有數千家的本地藥店關閉，占其會員總數的三分之一。這還是在Change Healthcare公司遭遇大規模黑客攻擊之前。這次黑客攻擊導致保險報銷系統癱瘓，使許多藥店的現金流斷裂。（參閱本期雜志文章《災難性的黑客攻擊》。）

獨立供應商指責CVS和聯合健康集團（UnitedHealth Group）等大型醫療保健公司強大的藥店福利管理機構（Pharmacy Benefit Manager），壓縮了它們的報銷額度，使它們難以盈利。奧夫特布羅說：“報銷額度一直都有下調的壓力。但臨界點是在最近一兩年。”

兇猛的藥店關閉潮凸顯出美國面臨的一場日益惡化的國家危機。美國是世界上醫療費用最昂貴的國家。隨著美國醫療保健公司的規模越來越大并不斷整合，而初級保健醫生的數量卻在不斷減少，藥店本來可以填補一些缺口。然而，藥店卻正在成為反烏托邦式的噩夢，甚至完全消失。

全國各地的藥劑師，尤其是大型連鎖藥店的藥劑師，紛紛離職，并警告人手不足和工作量增加等問題，可能會對患者造成傷害。許多人已經徹底退出了這個行業：一些逃離零售行業的藥劑師告訴《財富》雜志，“這不再是一個令人向往的職業”。進入這一行業的人也越來越少：2022年新畢業的藥劑師只有13,323人，少于一年前的14,223人，這是自1983年以來新畢業藥劑師人數的最大降幅。（CVS和沃爾格林的發言人對《財富》雜志表示，它們正在傾聽藥劑師們的擔憂，并努力解決這些問題，包括增加人員配備和招聘。）

在零售行業的其他領域，電子商務填補了實體店衰落留下的空白。但對于藥店而言，高科技解決方案，包括Capsule、GoodRx和馬克·庫班（Mark Cuban）的Cost Plus Drugs等直接面向消費者的藥店，尚未被廣泛接受。到2023年，郵購藥店提供的處方藥不到美國處方藥總量的9%。

歸根結底，這損害了所有消費者的利益，而那些本來就得不到充分服務的弱勢群體則付出了最大的代價。華盛頓大學（University of Washington）的藥學系教授、藥劑師瑞安·漢森（Ryan Hansen）表示，隨著西雅圖藥店生態系統的關閉，“城市中正在形成不應該存在的藥店荒漠。”

他補充道：“我們有亞馬遜，但我們沒有藥店。”

有那么一瞬間，新冠疫情似乎能夠重振美國藥店，解決我們最緊迫的醫療保健問題。新冠病毒檢測和隨后由政府補貼的新冠疫苗推廣，為CVS和沃爾格林的首席執行官們提供了一個全國性的平臺，幫助它們收購初級保健提供商和其他醫生診所。

新冠疫情最初對所有的藥店都產生了光環效應，包括本地連鎖藥店和獨立藥店。新冠病毒檢測和治療就充分展現了藥劑師如何成為更有效的前線醫療從業者，為簡單的疾病提供方便快捷和經濟實惠的醫療服務，這讓人們回想起美國街角藥店的舊時光。

加州大學圣迭戈分校（UC San Diego）的臨床藥學教授英瑪·埃爾南德斯（Inma Hernandez）稱：“我們很高興看到在新冠疫情期間，有六萬家藥店愿意提供疫苗。我們知道，去藥店不僅僅是買藥，還可以與藥劑師進行互動。”

從理論上講，巴特爾藥店及其華盛頓州的競爭對手本應具備為社區重塑初級保健服務的條件。華盛頓州的法律授權藥劑師開處方，不必總是把病人轉介給醫生——這意味著在華盛頓州，藥店能夠輕松地為負擔過重和不斷萎縮的初級保健系統提供補充，美國只有少數幾個州具備這種條件。

這些改變導致更多的顧客流失，也傷害了高達40%的營收都依賴前臺零售的藥店。零售行業分析師布里頓·拉德（Brittain Ladd）指出：“當零售商們將產品鎖起來形成有機玻璃監獄的時候，它們同時也把顧客鎖在了外面。”

但藥劑師提出的主要問題很簡單：他們的收入已經不足以維持經營。在美國昂貴的醫療保健系統多方面削減成本的過程中，藥店表示它們承擔了過重的負擔。

奧夫特布羅說：“如今，街角藥店僅僅提供處方藥的傳統模式很難甚至根本行不通。”他補充道，在他的藥店里，“大部分處方藥的報銷額度現在已經達到或者低于藥品的購置成本”。

對此，許多人將責任歸咎于中間商：藥店福利管理公司。最大的三家藥店福利管理公司均隸屬于保險公司或者與保險公司有關聯，這三家公司分別是CVS旗下的Caremark（與Aetna屬于同一家母公司）、聯合健康旗下的Optum Rx和信諾集團（Cigna）旗下的Express Scripts，它們共同控制著美國80%的處方藥處理方式。

藥店福利管理公司的影響力與日俱增，是整個市場整合的一部分。正如《財富》雜志在2023年報道的那樣，大肆并購和“垂直整合”使CVS和聯合健康集團進入了世界最大公司的行列，也使巨大的經濟力量集中在少數幾家公司的手里。聯合健康集團和CVS在2024年的《財富》美國500強排名中分別排在第四位和第六位。

藥店福利管理公司表示，它們可以降低藥企有時會設定的高昂價格。藥劑師、公司高管和行業分析師們指出，藥店福利管理公司不僅能夠決定患者為處方藥支付多少費用，還可以決定藥店采購藥品的報銷額度，而報銷額度多年來一直在下降。

一般來說，藥店的收入來自按處方配藥的利潤，它們還能夠提供額外的臨床服務，銷售非處方藥和家庭日用品、賀卡、化妝品和糖果。但一位西雅圖地區的獨立藥劑師表示，處方藥利潤微薄，有時候甚至到了賠本的地步。他舉例說：藥店采購一種普通品牌糖尿病藥物的價格約為590美元。病人在柜臺支付75美元，但他們的保險計劃只承擔額外的480美元，也就是說藥店在按照這個處方配藥時要賠本35美元。（藥店可能還得等上幾周才可以拿到藥店福利管理公司的報銷款，這進一步加劇了藥店資金緊張。）

決定這種定價的合同非常復雜，幾十年來，隨著利潤持續縮水，藥劑師們一直抱怨這些合同缺乏透明度。藥劑師還稱，他們對藥店福利管理公司的合同沒有任何討價還價的能力：如果他們不想接受藥店福利管理公司制定的藥價，就必須停止接受該保險，這意味著他們將失去業務，也就失去了為該保險公司承保的患者提供服務的能力。

在只剩下一兩家藥店的地區，如果一家藥店拒絕接受承保大多數居民的保險，患者就很難在當地買到藥品。在弗吉尼亞州東部農村地區與當地社區合作的就業援助個案經理梅雷迪斯·特里布爾（Meredith Trible）表示：“我的一些客戶已經一周沒有服用舒倍生（Suboxone，阿片成癮治療藥物）。對于很多農村居民而言，由于地處偏遠，無法享受送貨上門。”

藥店福利管理公司及其代表認為藥劑師是在危言聳聽。藥店福利管理公司告訴《財富》雜志，獨立藥店能夠與藥店福利管理公司討價還價，因為它們一般都隸屬于大型藥店服務管理組織，這些組織代表其成員與藥店福利管理公司談判價格和報銷事宜。它們認為，獨立藥劑師一直把藥店福利管理公司作為他們面臨的所有商業挑戰的替罪羊（例如小企業與規模更大、資金更雄厚的連鎖藥店或者低成本的郵購藥店競爭的高昂成本）。它們還表示，藥店福利管理公司談判藥價的目的，只是為了將美國消費者從大型藥企制定的高昂成本中解救出來。

藥店福利管理公司游說組織PCMA的發言人格雷格·洛佩斯（Greg Lopes）通過電子郵件發表聲明稱：“關于藥店福利管理公司迫使藥店倒閉的指責毫無意義，也沒有事實根據。藥店福利管理公司承認藥店讓患者可以購買到處方藥，在全國范圍內發揮著重要作用。”

然而，不可否認，全美以及兩黨日益擔憂藥店福利管理公司對藥店和患者的影響。

華盛頓州的民主黨參議員瑪麗亞·坎特韋爾（Maria Cantwell）對《財富》雜志表示：“我非常關注在我們州發生的事情，我肯定地認為，藥店福利管理公司在一些獨立藥店倒閉的過程中扮演了一定的角色。”坎特韋爾與艾奧瓦州的共和黨參議員查克·格拉斯利（Chuck Grassley）共同發起了一項對藥店福利管理公司實施監管的立法。她補充道：”現在的情況迫在眉睫。當一家藥店倒閉，當社區內不再有藥店的時候，這是一個非常嚴峻的問題。”

CVS聲稱其藥店業務與其藥店福利管理公司Caremark之間有一道“嚴格的防火墻”，它正在這場有爭議的辯論中左右逢源。該公司的發言人告訴《財富》雜志，它對獨立藥店的報銷比例要高于連鎖藥店，包括自己旗下的藥店。

更廣泛地說，也許是考慮到美國政府方面越來越多的關注，CVS和其他幾家在醫療保健領域里占主導地位的大公司——無論是零售商還是藥店福利管理公司——都在努力解決藥劑師對藥店福利管理公司模式提出的一些問題。CVS最近推出了兩項計劃，一項是針對藥店的付費方式，另外一項是針對Caremark對藥店的報銷方式，CVS稱這兩項計劃將提高透明度并簡化成本。聯合健康集團旗下的Optum在2023年推出了一項類似的計劃，該公司的發言人表示，該計劃“致力于確保藥店獲得公平的報酬”。信諾集團旗下的Express Scripts公司也在2023年11月宣布了一種新的簡化支付模式，該公司的一位發言人對《財富》雜志表示，該藥店福利管理公司“致力于支持”獨立藥店在醫療保健領域里發揮“重要作用”。

沃爾格林新上任不久的首席執行官蒂姆·溫特沃思（Tim Wentworth）曾經負責管理Express Scripts，他也呼吁之前從事的行業改變與他現在所從事的藥店行業打交道的方式。他在今年3月對投資者稱，沃爾格林“歡迎任何能夠為我們向患者提供的卓越價值帶來報酬的模式”。

盡管如此，無論規模還是實力都無法與沃爾格林和CVS相提并論的獨立藥劑師們，卻不指望情況會有太大的變化。奧夫特布羅的父親于1973年買下了凱利-羅斯藥店，現在他與華盛頓大學的瑞安·漢森等合伙人一起經營著這家藥店和另外兩家藥店。但他表示，如今由于他們沒有與藥店福利管理公司達成協議，因此他們只能依靠特種業務維持經營。這些業務包括一家只收現金的復方藥店、一家流動診所，以及為患者提供成癮癥治療或者艾滋病（HIV）預防的專業服務。

隨著巴特爾藥店和市中心其他藥店的關閉，顧客涌入凱利-羅斯藥店購買無利可圖的基本處方藥，但這些處方藥需要他的員工花時間配制。奧夫特布羅表示，他一度有關閉普通藥店的沖動。他說：“我們變得比以前更加忙碌，卻沒有利潤。這些處方藥正是導致藥店關門的原因。”

奧夫特布羅補充道，當藥店虧損但員工要花大把的時間為數量龐大但無利可圖的處方配藥時，“顧客的熱情會讓你不堪重負”。

1890年，21歲的堪薩斯州藥劑師喬治·H·巴特爾（George H. Bartell）在西雅圖市中心收購了一家小藥店。在接下來的130年里，他和他的后代建立起一個備受喜愛的零售中心，巴特爾家族戰勝了重重困難：眾所周知，家族企業三代而亡，而小企業平均撐不過十年。

但到2020年，巴特爾藥店開始陷入困境。它的前臺業務面臨著來自網絡零售商日益激烈的競爭，而它的藥店則試圖依靠越來越少的藥店福利管理公司報銷來維持生存。在被來德愛收購時，盡管巴特爾藥店的年收入已經超過5億美元，但巴特爾家族只能得到9,500萬美元的收購價格，以及來德愛將在其門店保留巴特爾這個名稱的承諾。

創始人的孫子喬治·D·巴特爾（George D. Bartell）告訴《西雅圖時報》：“我們認為這是唯一的解決辦法。地區性藥店越來越難以參與市場競爭。”

近四年過去了，該連鎖藥店的員工和客戶依舊感到震驚。那些與巴特爾家族關系密切的人表示，巴特爾藥店被出售給來德愛，就像是經歷親人離世一般。他們拒絕了多次采訪請求。之前是巴特爾的藥店副總裁、現在是醫療保健科技新創企業Prescryptive Health的運營主管的比利·周（Billy Chow）說：“我再也不去巴特爾藥店了。這真的讓人很難受。”

與此同時，該連鎖藥店的收購方也面臨著自己的困境：2020年10月，來德愛明顯落后于CVS和沃爾格林。多年來，特別是在與沃爾格林合并失敗之后，來德愛的業務持續萎縮，并且負債累累。隨著各州的檢察長開始起訴連鎖藥店的藥劑師在全國阿片類藥物危機中扮演的角色，來德愛最終面臨約1,600起聯邦、州和私人訴訟，而且與更大的競爭對手相比，它的財務緩沖能力更弱。來德愛的時任首席執行官海沃德·多尼根（Heyward Donigan）試圖讓公司回歸以藥劑師為中心的本源，而巴特爾藥店似乎是一個廉價的解決方案。她在宣布該交易時，對《西雅圖時報》表示：”我們越來越希望成為當地的社區藥店。”

不到三年后的2023年1月，多尼根卸任。同年10月，該公司稱，來德愛因為無法承受虧損而申請破產保護，以“大幅減少公司債務”，同時幫助“以公平的方式解決訴訟索賠”。[現在由破產重組專家杰弗里·斯坦（Jeffrey Stein）領導的來德愛拒絕允許高管接受采訪。]

雖然來德愛的破產在大型連鎖藥店中尤為嚴重，但其規模更大、更成功的競爭對手也面臨著一些困境。（CVS和沃爾格林的股價在過去一年內分別下跌了大約17%和40%。）GlobalData的零售行業分析師尼爾·桑德斯（Neil Saunders）表示：“零售行業并不景氣。”

藥店的消失不僅僅意味著出現藥店荒漠。對于許多低收入和服務欠缺的社區來說，藥店也是購買食品雜貨和其他生活必需品的地方。華盛頓大學的漢森指出，藥店關閉“意味著他們失去了獲取大量商品和服務的基本途徑”。

但較富裕的社區也受到了波及。在西雅圖，我與比利·周在位于湖邊的柯克蘭郊區共進午餐。他剛剛接聽了幾位巴特爾藥店的前同事的電話，他們可能要失去工作。他表示：“來德愛又要進行裁員了。”

在午餐之后，比利·周和我步行經過了一家最新也是最短命的巴特爾藥店，這家藥店在剛剛開業不久就被出售給來德愛。這家店的位置似乎很理想，街邊就是谷歌公司（Google）的大型園區，所有的高薪技術員工都是這里的顧客。然而現在，大樓的外墻沒有任何裝飾，櫥窗空空如也，比利·周在這里工作過的痕跡已經被徹底抹去。這家門店的倒閉悄無聲息，也讓他在巴特爾藥店10年的工作生涯令人沮喪地畫上了句號。

他說：”這就像是一件美麗的織物。你只需要取走一小塊，然后輕輕一拉，它就徹底散開了。”

衰落

過去十年，美國失去了大約4,500家藥店。目前只有大約56,300家藥店，包括獨立藥店和連鎖藥店，而十年前這個數字為60,800家。

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在參觀新關閉的藥店那一周的周末，我終于找到了一把新傘。在出城的路上，我停在了貝爾維尤[杰夫·貝佐斯（Jeff Bezos）最初創建亞馬遜的郊區]的一家巴特爾藥店，這家藥店仍舊在營業，而且貨品齊全。然后，我驅車向東南方向行駛了五個小時，拜訪了另外一位逃離巴特爾藥店的老員工——她帶來了一線希望。

一路駛過華盛頓州的瀑布，翻過白雪皚皚的高山，穿過雅卡瑪原住民保護區（Yakama Native American Reservation），我來到了視野開闊的戈爾登代爾縣的主街上，這里有3,450名居民。2021年，在巴特爾藥店工作了15年（最終成為零售運營總監）的藥劑師杰奎琳·艾德（Jacqueline Eide）離開西雅圖，買下了這座小鎮上有50年歷史的街角藥店，并把其重新命名為戈爾登代爾藥店（Goldendale Pharmacy）。

在氣派的磚拱門下，艾德和她的員工們出售巧克力和賀卡，并為當地分散的牧場主和農民社區提供各種必需藥品。

自從與兩位合伙人買下戈爾登代爾藥店之后，艾德治療過越來越多的鏈球菌性咽喉炎和動物咬傷患者。（她說：“在農村地區，你會發現谷倉里的貓并不像你想象的那么友好。”）

盡管艾德稱她的生意“很穩定”，但她依然未能完全擺脫藥店福利管理公司帶來的行業壓力。今年1月，她做出了一個讓她損失了大約三分之一業務的決定，并迫使她的大約200名顧客另尋藥店：艾德決定不接受患者在新的一年里轉入的新保險，因為按照藥店福利管理公司的定價，她為這些病人的處方配藥會虧本。她說：“他們的平均報銷費用低于我的成本。”

艾德指出，現在，一些以前的患者必須到當地醫院的藥房配藥，而另外一些患者則不得不驅車35英里（約56.33千米），到哥倫比亞河（Columbia River）和俄勒岡州州界對面的大型連鎖藥店配藥。有些患者試圖通過藥店福利管理公司首選的郵購藥店來配藥，但他們發現，在偏遠的農村地區，郵購藥店并不是一種始終可行的解決方案。例如，在戈爾登代爾，郵件要經過115英里（約185.07千米）之外的波特蘭市轉寄。艾德回憶道：”1月份，這里的積雪厚度達到2英尺（60.96厘米），郵件根本無法送達。”

盡管如此，艾德稱她對自己的小藥店的未來仍然樂觀，并計劃收購更多的藥店。她表示：“我從未想過要發展到太大的規模。但我希望藥劑師可以為減輕整個醫療保健行業的負擔做出更多的貢獻。”

對于整個行業、一個州乃至整個國家而言，這就是它們迫切需要的一點希望之光。正如艾德所說：“每個人都知道我們已經崩潰了。”

譯者：Biz