連接者、創(chuàng)紀(jì)錄者

在負(fù)責(zé)龐大的安泰保險(xiǎn)合并后，卡倫·林奇迅速擴(kuò)張到基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，推動(dòng)CVS Health轉(zhuǎn)型。當(dāng)前這是由女性首席執(zhí)行官執(zhí)掌的規(guī)模最大的公司。圖片來(lái)源：JESSICA CHOU

第5位

排名

*****

聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group）

?

3,242億美元

營(yíng)業(yè)收入

?

201億美元

利潤(rùn)

?

400,000人

員工人數(shù)

?

27.5%

股東整體收益

(2012年-2022年年均收益率)

*****

第6位

排名

*****

CVS Health

?

3,225億美元

營(yíng)業(yè)收入

?

41億美元

利潤(rùn)

?

259,500人

員工人數(shù)

?

9.3%

股東整體收益

(2012年-2022年年均收益率)

今年4月，以顧客價(jià)值店（Consumer Value Store）起家的巨頭CVS Health舉辦了一場(chǎng)化妝派對(duì)，慶祝公司成立60周年。CVS Health的現(xiàn)任首席執(zhí)行官是卡倫·林奇（Karen Lynch），她要求高管們身穿20世紀(jì)60年代風(fēng)格的服裝出席聚會(huì)。有些人選擇了扎染風(fēng)，有些人選擇不參加。林奇本人則是積極響應(yīng)，穿上了《廣告狂人》（Mad Men）時(shí)代空姐的白色板靴和平頂圓盒帽。

林奇扮演的女性在當(dāng)年的職場(chǎng)上可以說(shuō)是微不足道，不過(guò)她本人正在慶祝執(zhí)掌這家醫(yī)療保健巨頭后的最新一筆收購(gòu)。2018年，林奇加入CVS，當(dāng)時(shí)這家連鎖藥店斥資700億美元，收購(gòu)了如今覆蓋約3,700萬(wàn)美國(guó)人的保險(xiǎn)巨頭安泰保險(xiǎn)（Aetna）。自2021年擔(dān)任合并后的公司的首席執(zhí)行官以來(lái)，林奇判斷CVS如果能夠直接掌控醫(yī)生群體，就可以從中盈利，于是在基礎(chǔ)醫(yī)療和家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)上又投入了190億美元。

在CVS公司60周年慶典的派對(duì)上，基礎(chǔ)醫(yī)療公司Oak Street Health的首席執(zhí)行官邁克·皮科斯（Mike Pykosz）陪在她的身邊。該公司的總部位于美國(guó)芝加哥，專門(mén)治療符合醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）條件的患者，因此利潤(rùn)豐厚；林奇正在努力將Oak Street與該公司旗下的600名醫(yī)生和其他供應(yīng)商納入到CVS不斷壯大的版圖中。幾周后，CVS完成了交易。如今，林奇執(zhí)掌的巨頭在今年的《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)中排名第6位，健康和生活受到她的決策影響的人數(shù)再次增加，超過(guò)1.1億。

在Oak Street這筆收購(gòu)交易結(jié)束八天后，她在反思CVS的影響力時(shí)對(duì)《財(cái)富》雜志表示：“在現(xiàn)在的位置，我經(jīng)常會(huì)想：‘我希望在治病時(shí)獲得怎樣的體驗(yàn)？我希望家人獲得怎樣的體驗(yàn)？’”她承認(rèn)：“不可能把每件事情都做好，但怎樣能夠更進(jìn)一步？”

對(duì)CVS及整個(gè)行業(yè)來(lái)說(shuō)，從商業(yè)角度來(lái)看這些問(wèn)題的答案是不斷壯大。過(guò)去二十年里，林奇旗下這家曾經(jīng)的藥店不斷搶奪醫(yī)療診所：美國(guó)最大的藥房福利管理機(jī)構(gòu)（Pharmacy Benefit Manager）Caremark；美國(guó)第三大保險(xiǎn)公司；現(xiàn)在還有兩家新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

CVS正在與醫(yī)療保健及其他領(lǐng)域里的眾多競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手展開(kāi)爭(zhēng)奪。競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手大型藥店沃博聯(lián)（Walgreens Boots Alliance，《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排名第27位）已經(jīng)向基礎(chǔ)醫(yī)療診所VillageMD和急診運(yùn)營(yíng)商Summit Health投資數(shù)十億美元。亞馬遜（Amazon，排名第2位）剛在One Medical及200個(gè)醫(yī)生診所上投資了39億美元。2018年，信諾（Cigna，排名第15位）斥資670億美元收購(gòu)了藥房福利管理機(jī)構(gòu)快捷藥方公司（Express Scripts）。多年來(lái)，醫(yī)療保健集團(tuán)和醫(yī)院不斷合并，財(cái)力雄厚的私募股權(quán)投資者也在搶購(gòu)各種醫(yī)療服務(wù)提供商。

在種種兼并搶購(gòu)的背后，是美國(guó)最大的保險(xiǎn)公司、也是醫(yī)生最大的雇主聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group）長(zhǎng)期投射的陰影。2022年，聯(lián)合健康集團(tuán)的收入為3,240億美元，略高于CVS。過(guò)去十年里，這家公司一直在打造利潤(rùn)豐厚的醫(yī)療服務(wù)巨頭Optum，其業(yè)務(wù)涵蓋家庭醫(yī)生、手術(shù)中心以及理賠處理工具，同時(shí)也向包括競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手在內(nèi)的全行業(yè)提供。現(xiàn)在Optum的模式是大型保險(xiǎn)公司的首選：Elevance Health和哈門(mén)那公司（Humana）都成立了類似的部門(mén)。在短期內(nèi)，聯(lián)合健康集團(tuán)也無(wú)意停止擴(kuò)張。“盡管公司的規(guī)模很大，但并未完全抓住機(jī)會(huì)。”2022年11月，聯(lián)合健康集團(tuán)的首席執(zhí)行官安偉杰（Andrew Witty）告訴參加投資者會(huì)議的聽(tīng)眾。

“聯(lián)合健康集團(tuán)有完整的生態(tài)系統(tǒng)，這正是CVS和其他公司希望復(fù)制的。”摩根大通（J.P. Morgan）的醫(yī)療保健服務(wù)研究主管莉薩·吉爾（Lisa Gill）表示。她補(bǔ)充道，最終目標(biāo)是讓每家公司滿足每位患者的每項(xiàng)醫(yī)療需求，并且有能力“讓病人獲得最低成本、最理想結(jié)果和最方便的治療。”

這一目標(biāo)引發(fā)了眾多共鳴，尤其是在新冠疫情之后，美國(guó)人越發(fā)意識(shí)到醫(yī)療保健系統(tǒng)的缺陷。人人都知道，當(dāng)前的體系千瘡百孔。而且美國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)太過(guò)昂貴：2021年，醫(yī)療保健支出達(dá)到4.3萬(wàn)億美元，即每人1.3萬(wàn)美元，幾乎占美國(guó)GDP五分之一（18.3%）。如此龐大的費(fèi)用對(duì)個(gè)人和提供保險(xiǎn)的雇主而言都無(wú)法承受。在全民醫(yī)療保險(xiǎn)缺位的情況下，這一情況為聯(lián)合健康集團(tuán)、CVS及其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手以改善的名義追逐規(guī)模和利潤(rùn)提供了大把的機(jī)會(huì)。

聯(lián)合健康集團(tuán)的首席醫(yī)療官瑪格麗特-瑪麗·威爾遜（Margaret Mary Wilson）博士說(shuō)：“公司在不斷增長(zhǎng)后，相應(yīng)的能力也可以增強(qiáng)。”她指出，該戰(zhàn)略不是一堆“華而不實(shí)的收購(gòu)”，而是“將各個(gè)部分整合起來(lái)，從而推動(dòng)價(jià)值增長(zhǎng)。”

醫(yī)療保健公司的高管、投資者和一些從業(yè)者認(rèn)為，這種“垂直整合”——將基礎(chǔ)醫(yī)療診所和醫(yī)生業(yè)務(wù)與保險(xiǎn)、藥房福利管理、數(shù)據(jù)分析，以及一系列相關(guān)業(yè)務(wù)結(jié)合能夠讓所有人受益。公司可以更高效、更方便地提供診療，為低收入患者和其他弱勢(shì)人群提供更多的服務(wù)，及時(shí)預(yù)防導(dǎo)致成本上升的慢性病和嚴(yán)重疾病。

慣常從成本控制考慮的保險(xiǎn)公司稱，當(dāng)前這些公司適合采取新模式經(jīng)營(yíng)。目標(biāo)是讓心懷感激的美國(guó)人在身體和經(jīng)濟(jì)方面都能夠受益，公司也可以獲得更多的業(yè)務(wù)，最終形成良性循環(huán)。

醫(yī)療行業(yè)越發(fā)接受所謂“基于價(jià)值的治療”（value-based care），愿景是患者能夠在離家更近的地方（有時(shí)甚至在家里）盡早且經(jīng)常得到醫(yī)生或其他醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)。低壓力、偏技術(shù)支持的關(guān)系可以提供快速干預(yù)、疾病管理和健康咨詢，從而預(yù)防急診和住院。行業(yè)規(guī)模最大的公司表示，通過(guò)快速增長(zhǎng)，能夠整合服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)愿景。

當(dāng)然，增長(zhǎng)速度確實(shí)不慢。醫(yī)療保健公司前所未有地主宰著《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)：按照收入計(jì)算，醫(yī)療保健行業(yè)在美國(guó)前25大公司中占8家。2022年CVS和聯(lián)合健康集團(tuán)的收入分別比2012年多162%和193%。[CVS也是《財(cái)富》會(huì)議和《財(cái)富》健康（Fortune Well）新聞?lì)l道的贊助商。]信諾和Elevance分別增長(zhǎng)了520%和154%。

但到目前為止，更廣泛的益處仍然處在爭(zhēng)論中，也是醫(yī)生、患者、立法者和行業(yè)批評(píng)者懷疑的焦點(diǎn)。倡導(dǎo)反壟斷的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)美國(guó)經(jīng)濟(jì)自由項(xiàng)目（American Economic Liberties Project）的政策分析師薩拉·西羅塔（Sara Sirota）說(shuō)：“當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供方、保險(xiǎn)公司和藥房福利經(jīng)理成為利益共同體時(shí)，現(xiàn)有的激勵(lì)結(jié)構(gòu)在我看來(lái)只能意味著‘利益沖突’，并將影響患者獲得的服務(wù)以及價(jià)格。”

醫(yī)療保健巨頭宣稱已經(jīng)初步出現(xiàn)改善跡象，并承諾未來(lái)益處更多。與此同時(shí)，這些巨頭們繼續(xù)以驚人的速度壯大。現(xiàn)在有個(gè)問(wèn)題比以往更為迫切：醫(yī)療保健巨頭的增長(zhǎng)到底讓誰(shuí)受益，美國(guó)人真可以因此而更加健康嗎？

2007年，在聯(lián)合健康集團(tuán)與內(nèi)華達(dá)州的保險(xiǎn)公司Sierra Health Services——也是西南醫(yī)療聯(lián)合公司（Southwest Medical Associates）的母公司，以26億美元合并的報(bào)道中，西南醫(yī)療聯(lián)合公司還只是加星號(hào)注釋的名詞。當(dāng)時(shí)，聯(lián)合健康集團(tuán)啟動(dòng)250家醫(yī)療提供商多專科合作，與保險(xiǎn)方面的收益相比似乎影響不大，當(dāng)然也趁機(jī)將內(nèi)華達(dá)州符合醫(yī)療保險(xiǎn)條件的退休人員收入囊中。

但在西南醫(yī)療，聯(lián)合健康集團(tuán)啟動(dòng)了比人們意識(shí)到要大得多的項(xiàng)目，踏上了激進(jìn)增長(zhǎng)，越發(fā)龐大的旅程，其推進(jìn)戰(zhàn)略不僅要管理醫(yī)療保健支付，還包括提供醫(yī)療保健服務(wù)。

自那以后，聯(lián)合健康集團(tuán)已經(jīng)延攬約70,000名醫(yī)生，還有無(wú)數(shù)為Optum Health工作的高級(jí)臨床醫(yī)生。該業(yè)務(wù)再加上另外兩項(xiàng)藥房福利管理（OptumRx）和數(shù)據(jù)服務(wù)（Optum Insight），現(xiàn)在組成了Optum，也是價(jià)值1,860億美元的醫(yī)療服務(wù)部門(mén)。Optum增長(zhǎng)的背后是一系列大膽交易（參見(jiàn)附圖）。分析師認(rèn)為，有一天該部門(mén)會(huì)讓聯(lián)合健康集團(tuán)的主要收入來(lái)源即聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)（UnitedHealthcare）相形見(jiàn)絀。（如果Optum拆分成為獨(dú)立公司，就將在《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)中排名第14位。）

令人印象深刻的是，在打造這家滿身觸手的巨頭過(guò)程中，聯(lián)合健康集團(tuán)將很多競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手轉(zhuǎn)變?yōu)榭蛻簦卺t(yī)療生態(tài)系統(tǒng)中建立了復(fù)雜的關(guān)系：聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手現(xiàn)在依賴Optum的數(shù)據(jù)服務(wù)和醫(yī)生，而聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋了Optum Care的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手提供商的服務(wù)。“就像醫(yī)療保健市場(chǎng)里的常見(jiàn)情況一樣，聯(lián)合健康集團(tuán)的前瞻性更強(qiáng)。”德意志銀行（Deutsche Bank）的分析師喬治·希爾（George Hill）表示。“他們意識(shí)到醫(yī)療保健服務(wù)可能是今后的大業(yè)務(wù)，于是率先跑馬圈地。”

Optum的戰(zhàn)略打破了“橫向”擴(kuò)張的行業(yè)慣例，即醫(yī)院收購(gòu)醫(yī)院，保險(xiǎn)公司收購(gòu)保險(xiǎn)公司。聯(lián)合健康集團(tuán)“垂直”擴(kuò)張以尋找更多的增長(zhǎng)機(jī)會(huì)，部分原因是它在多年橫向收購(gòu)之后，它所有想進(jìn)入的保險(xiǎn)市場(chǎng)都已經(jīng)染指。

聯(lián)合健康集團(tuán)戰(zhàn)略的另一個(gè)關(guān)鍵推動(dòng)因素是《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act）。這項(xiàng)具有里程碑意義的法案中設(shè)計(jì)了一些措施，鼓勵(lì)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療從系統(tǒng)中獲得更多的收益。保險(xiǎn)公司還受到一項(xiàng)新規(guī)的約束，即醫(yī)療賠付率（Medical Loss Ratio）下限，該規(guī)定要求保費(fèi)收入的80%至85%用于醫(yī)療，實(shí)際上限制了保險(xiǎn)公司的盈利能力。為了獲得更加豐厚的利潤(rùn)，保險(xiǎn)公司不得不從醫(yī)療保健系統(tǒng)里的其他地方尋找收入。

由此，聯(lián)合健康集團(tuán)加大了進(jìn)軍醫(yī)療服務(wù)的力度，而且剛開(kāi)始就非常注重效率，收購(gòu)在提供服務(wù)方面比醫(yī)院更便宜的手術(shù)中心和急診診所，增加數(shù)據(jù)處理工具，為診療決策提供信息。首席醫(yī)療官威爾遜稱之為提供和激勵(lì)基于價(jià)值的治療的基礎(chǔ)設(shè)施。

此類醫(yī)療的根本觀念在于，美國(guó)支離破碎耗資巨大的醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要問(wèn)題是激勵(lì)措施的核心存在缺陷，即“按服務(wù)付費(fèi)”（fee-for-service）的支付模式。該模式鼓勵(lì)提供方增加治療數(shù)量，并不激勵(lì)良好的結(jié)果。要解決問(wèn)題就要顛覆激勵(lì)措施，鼓勵(lì)使用基礎(chǔ)治療和預(yù)防性醫(yī)療等成本較低的服務(wù)，以及幫助人們保持健康的協(xié)調(diào)工具。

這一想法獲得了廣泛的支持，然而在具體實(shí)踐中，概念卻變得模糊不清。相關(guān)術(shù)語(yǔ)如今被松散地描述成一系列提供方在提供治療時(shí)承擔(dān)一定程度風(fēng)險(xiǎn)的支付模式,其中包括醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃（Medicare Advantage）中“按人頭計(jì)算”（一次性付清總額）支付模式。該業(yè)務(wù)增長(zhǎng)迅速，近年來(lái)已經(jīng)成為行業(yè)利潤(rùn)最高、價(jià)值也最高的業(yè)務(wù)。在目前參加聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的6,000萬(wàn)人中，大約有一半?yún)⒓恿擞伤綘I(yíng)保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃。

隨著人口老齡化和隨之而來(lái)的大量收入激勵(lì)，突然之間轉(zhuǎn)向基于價(jià)值的治療的動(dòng)力增加。聯(lián)合健康集團(tuán)有更龐大、也更清晰的愿景，威爾遜承認(rèn)其影響力有助于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)：“確實(shí)需要大量患者才能夠?qū)崿F(xiàn)，也需要醫(yī)生共同努力，敞開(kāi)心態(tài)并愿意與我們一起創(chuàng)新。”

醫(yī)生托尼·林（Tony Lin）一直在位于休斯頓的多專科合作機(jī)構(gòu)Kelsey-Seybold診所（Kelsey-Seybold Clinic）執(zhí)業(yè)。自他于1993年加入以來(lái)，Kelsey已經(jīng)發(fā)展到包括數(shù)百名醫(yī)生，全市有37所分院。Kelsey以一次性收取患者的健康管理費(fèi)，提供按人計(jì)算的高價(jià)值治療而聞名。這種做法效果良好，采取了基于團(tuán)隊(duì)的治療方法，并提供關(guān)節(jié)置換和化療等服務(wù)，相關(guān)服務(wù)在醫(yī)院通常費(fèi)用高昂，在Kelsey費(fèi)用則低得多。

林現(xiàn)任Kelsey的首席執(zhí)行官，可以向雇主承諾在醫(yī)療保健支出上平均節(jié)省15%至30%。但對(duì)休斯頓市場(chǎng)上規(guī)模更大的公司來(lái)說(shuō)，這一點(diǎn)并不重要。他們會(huì)問(wèn)：“Kelsey是誰(shuí)？是做什么的？只有300名醫(yī)生？”然后選擇全國(guó)醫(yī)療計(jì)劃。對(duì)林而言，需求很明確：“尋找合作伙伴，然后繼續(xù)做大。”

2022年4月，林帶領(lǐng)Kelsey搭上了Optum的快車。當(dāng)《財(cái)富》雜志在5月中旬拜訪Kelsey時(shí)，林表示合作關(guān)系仍然處于早期，對(duì)一線醫(yī)生來(lái)說(shuō)沒(méi)有什么變化，但在合作之后，他感覺(jué)底氣更足：“規(guī)模變大，聯(lián)系更方便。技術(shù)實(shí)力也加強(qiáng)了。”

這些技術(shù)資源包括能夠快速篩查外周動(dòng)脈疾病的機(jī)器，護(hù)士不到五分鐘就可以完成之前因?yàn)樾枰?5分鐘而經(jīng)常跳過(guò)的檢測(cè)。林說(shuō)，Kelsey已經(jīng)對(duì)70%的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的患者進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其中三分之一的患者有風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在這些患者接受了一系列治療，從聚焦糖尿病和血壓控制的治療計(jì)劃，到討論改變生活方式的干預(yù)措施。林指出，相關(guān)干預(yù)措施能夠預(yù)防更嚴(yán)重的問(wèn)題，例如跛行（肌肉疼痛）或潰瘍等。

在技術(shù)升級(jí)后，提供方也可以獲得數(shù)據(jù)分析，協(xié)助根據(jù)患者的健康風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)定位，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的堅(jiān)持程度對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生和專家進(jìn)行分類，種種措施都是為了幫助患者獲得最有效的治療。

基于價(jià)值的治療尚未成為聯(lián)合健康集團(tuán)的常態(tài)。在保險(xiǎn)公司的約5,000萬(wàn)用戶中，有1,500萬(wàn)選擇基于價(jià)值的治療；在Optum的1.03億多名患者里，只有400萬(wàn)人獲得按人計(jì)算的治療。但林表示，他重視聯(lián)合健康集團(tuán)對(duì)這一理念的承諾。盡管Kelsey的新東家規(guī)模巨大，但林仍然覺(jué)得，在美國(guó)按服務(wù)收費(fèi)為主的醫(yī)療體系中，自己和同仁微不足道。他說(shuō)，與Optum聯(lián)手后，“表現(xiàn)好了一些”。

傳統(tǒng)上，醫(yī)生和保險(xiǎn)公司在零和僵局中意見(jiàn)相左：付款方會(huì)說(shuō)，你提供的治療越多，我賺得就越少。但在向基于價(jià)值的治療轉(zhuǎn)變過(guò)程中，聯(lián)合健康集團(tuán)發(fā)現(xiàn)有望將提供方和支付者放在同一團(tuán)隊(duì)里——CVS和其他公司目前也在努力抓住機(jī)會(huì)。

早在卡倫·林奇到來(lái)之前，CVS大刀闊斧的擴(kuò)張之路就已經(jīng)開(kāi)始。2006年，這家連鎖藥店收購(gòu)了MinuteClinic，也是首次進(jìn)軍藥店診所；一年后，CVS斥資265億美元收購(gòu)美國(guó)最大的藥房福利管理機(jī)構(gòu)Caremark，該公司為1.1億美國(guó)人制定藥品價(jià)格。

在接下來(lái)的十年里，更多的收購(gòu)接踵而至，有些交易成功一些，不過(guò)將林奇收入麾下的收購(gòu)是最重要的一筆交易。2015年，林奇被任命為安泰保險(xiǎn)的總裁，此前她負(fù)責(zé)斥資73億美元收購(gòu)醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）和醫(yī)療保險(xiǎn)公司Coventry后的整合工作。然后在2018年，CVS收購(gòu)安泰保險(xiǎn)，委托她將其龐大的業(yè)務(wù)合并到連鎖藥店中。

在負(fù)責(zé)這場(chǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)聯(lián)姻后，林奇距離登上CVS的最高職位僅有一步之遙。她在掌權(quán)后，繼續(xù)推動(dòng)公司的轉(zhuǎn)型。CVS在9,000個(gè)營(yíng)業(yè)點(diǎn)中有不少擴(kuò)大了店內(nèi)診所的規(guī)模，林奇開(kāi)始更積極地向基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域擴(kuò)張，基礎(chǔ)醫(yī)療是醫(yī)療保健領(lǐng)域里的重要門(mén)戶。然而，她面臨著資金不足、人手也缺的情況。“消費(fèi)者希望建立這種關(guān)系。”2021年，她告訴投資者。“我們能夠成為診療的中心。”

如果消費(fèi)者參加了政府擔(dān)保的保險(xiǎn)，接近消費(fèi)者的吸引力就更大。林奇的并購(gòu)戰(zhàn)略將重點(diǎn)放在患者有資格或即將有資格享受醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上。2022年，林奇把目光投向了Signify Health，這家公司的總部位于達(dá)拉斯，為老年患者提供家庭醫(yī)生和其他服務(wù)。據(jù)報(bào)道，在與聯(lián)合健康集團(tuán)和亞馬遜就Signify Health展開(kāi)競(jìng)購(gòu)戰(zhàn)后，9月，CVS同意為Signify的1萬(wàn)名供應(yīng)商和250萬(wàn)名患者支付80億美元。“有點(diǎn)像回到20世紀(jì)50年代，那時(shí)經(jīng)常可以看到醫(yī)生上門(mén)。”Signify Health的首席執(zhí)行官凱爾·阿姆布雷斯特（Kyle Armbrester）說(shuō)，“我們能夠提供方便的、可以獲得的、預(yù)防式的[治療]。”

林奇收購(gòu)的步伐并未結(jié)束。Oak Street的模式與Signify不同，但患者基礎(chǔ)相似。該公司在21個(gè)州的低收入城市社區(qū)和單排商業(yè)區(qū)經(jīng)營(yíng)藥店診所，為超過(guò)22.5萬(wàn)名老年人提供診療服務(wù)，其中一半以上是黑人、拉丁裔或美國(guó)印第安人。今年2月，在等待Signify交易完成期間，CVS同意支付106億美元收購(gòu)Oak Street。不到三個(gè)月后，CVS已經(jīng)坐擁兩家瞄準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的大機(jī)構(gòu)。

林奇仍然想收購(gòu)數(shù)字健康工具，從而加強(qiáng)CVS的醫(yī)療保健業(yè)務(wù)與消費(fèi)者的聯(lián)系。但正如5月初她向投資者和《財(cái)富》雜志的表態(tài)，首先她希望專注整合Signify和Oak Street，并將服務(wù)交叉銷售給更多現(xiàn)有或潛在患者。“就像當(dāng)前時(shí)代的醫(yī)療保健復(fù)興，所有人都使用技術(shù)支持的平臺(tái)轉(zhuǎn)向基于價(jià)值的治療。”林奇說(shuō)，“現(xiàn)在各項(xiàng)服務(wù)都聯(lián)系了起來(lái)。”

在西棕櫚灘（West Palm Beach）附近，林奇、阿姆布雷斯特和Oak Street的皮科斯接受了《財(cái)富》雜志的聯(lián)合采訪。這是在Oak Street的交易結(jié)束一周后，三位首席執(zhí)行官第一次與記者交流。在長(zhǎng)達(dá)一小時(shí)的談話期間，林奇很少首先回答問(wèn)題，而是讓兩位剛剛成為下屬的年輕人搶著宣傳和捍衛(wèi)自己的工作。不過(guò)，三家公司都堅(jiān)持相同的口徑：將各自的業(yè)務(wù)整合，增加CVS在美國(guó)人的醫(yī)療保健支出中的份額，就能夠更好地為美國(guó)服務(wù)。“我真心為當(dāng)前的業(yè)務(wù)進(jìn)展感到驕傲，但它并未給美國(guó)帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改變。”皮科斯說(shuō)，“CVS可以幫助公司成長(zhǎng)，接觸到更多的老年人，而且我們終于能夠從實(shí)際上協(xié)助解決社會(huì)問(wèn)題。”

在多次采訪中，林奇一直認(rèn)為，追求利潤(rùn)也可以兼顧患者的福利。盡管她承認(rèn)，作為大型上市公司的負(fù)責(zé)人，首要責(zé)任是守住底線。“我當(dāng)然記得公司有股東和諸多的利益相關(guān)者，但我個(gè)人的熱情在于，‘如何改善醫(yī)療保健系統(tǒng)？’”她說(shuō)，“我們能夠真正推動(dòng)參與度、簡(jiǎn)化和效率，并推動(dòng)患者及時(shí)在合適的地點(diǎn)獲得恰當(dāng)?shù)闹委煛！?/p>

一些人認(rèn)為，醫(yī)療保健巨頭提高效率用在了錯(cuò)誤的方向。聯(lián)邦和州立法者都很擔(dān)心藥房福利管理機(jī)構(gòu)強(qiáng)大的定價(jià)控制權(quán)，因?yàn)橄嚓P(guān)方可能利用控制權(quán)來(lái)降低成本提高利潤(rùn)。市場(chǎng)上的三大藥房福利管理機(jī)構(gòu)為CVS的Caremark、信諾的快捷藥方公司，還有聯(lián)合健康集團(tuán)的OptumRx，控制著約80%的市場(chǎng)份額。今年3月，美國(guó)參議院（U.S. Senate）的一個(gè)下屬委員會(huì)提出了一項(xiàng)法案，禁止藥房福利管理機(jī)構(gòu)的某些定價(jià)行為；5月，佛羅里達(dá)州的州長(zhǎng)羅恩·德桑蒂斯（Ron DeSantis）簽署了一項(xiàng)藥房福利管理機(jī)構(gòu)改革法案，定為本州法律。

林奇認(rèn)為，狂熱的監(jiān)管浪潮主要因?yàn)閷?duì)藥房福利管理機(jī)構(gòu)“降低制藥成本”的方式“缺乏了解”。不過(guò)也有醫(yī)生、患者、非營(yíng)利專家和制藥公司提出批評(píng)，稱當(dāng)存在更便宜的潛在替代品時(shí)，藥房福利管理機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)母公司經(jīng)常拒絕全額理賠醫(yī)生認(rèn)為必要的藥物和設(shè)備，包括女性避孕等。此舉的影響是扼殺創(chuàng)新，為抑制成本而限制美國(guó)人可以獲得的醫(yī)療服務(wù)。

也有人認(rèn)為，蔓延美國(guó)的阿片類藥物危機(jī)也是藥房福利行業(yè)重視財(cái)務(wù)效率而輕視福利的后果。2022年11月，為了解決其藥劑師因?yàn)殚_(kāi)具阿片類藥物處方而受到起訴的訴訟，CVS和沃博聯(lián)均同意支付約50億美元，但拒絕承認(rèn)存在不當(dāng)行為。（跟危機(jī)本身一樣，早在林奇加入CVS之前，相關(guān)訴訟就在進(jìn)行中。）至于藥品分銷商麥克森公司（McKesson）、美源伯根公司（AmerisourceBergen）和嘉德諾健康集團(tuán)（Cardinal Health）——今年《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排名第9位、第11位和第14位——等醫(yī)療保健巨頭，也達(dá)成了類似的和解。

批評(píng)聲音不絕的背景是普遍的沮喪，尤其因?yàn)檫M(jìn)步派對(duì)近幾十年的并購(gòu)非常不滿。“醫(yī)療保健行業(yè)的快速整合導(dǎo)致患者蒙受價(jià)格上漲和治療質(zhì)量下降之苦。”馬薩諸塞州的民主黨參議員伊麗莎白·沃倫（Elizabeth Warren）在一封電子郵件里對(duì)《財(cái)富》雜志表示。美國(guó)聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)（Federal Trade Commission）的主席莉娜·汗（Lina Khan）稱醫(yī)療保健是“供應(yīng)鏈中整合過(guò)多的領(lǐng)域，潛在濫用市場(chǎng)的力量可能造成嚴(yán)重后果。”

面對(duì)各方懷疑，CVS在完成收購(gòu)Signify之前花了約六個(gè)月才過(guò)了監(jiān)管大關(guān)，預(yù)計(jì)Oak Street收購(gòu)也會(huì)受到類似的審查。然而，美國(guó)聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)只花三個(gè)月便批準(zhǔn)了協(xié)議。反壟斷律師和華爾街的分析人士非常震驚。CVS剛開(kāi)始預(yù)計(jì)2023年的大部分時(shí)間都要耗在審批上，得知結(jié)果也有點(diǎn)意外；該公司宣布，今年的收入將低于預(yù)期，因?yàn)椴o(wú)盈利的Oak Street要加入財(cái)務(wù)報(bào)表。（今年5月，CVS還獲得了50億美元的貸款，才能比預(yù)期提前幾個(gè)月向Oak Street的股東付款。）

林奇只是沒(méi)有公開(kāi)抱怨而已。如今，她已經(jīng)完成了對(duì)CVS的基礎(chǔ)醫(yī)療的核心部分的搭建。在證明CVS可以切實(shí)改善美國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)方面，她有機(jī)會(huì)，但同樣面臨挑戰(zhàn)。

OAK Street的一家新診所坐落在布魯克林的布什威克社區(qū)的一處寬敞角落，周邊是高端住宅迅速增加的潮人聚居地。最近一個(gè)陽(yáng)光明媚的下午，診所氣派的綠白相間標(biāo)牌，加上美國(guó)退休人員協(xié)會(huì)（AARP）代言字樣，與街對(duì)面的一家藍(lán)白色的急診診所爭(zhēng)奪著人們的眼球。進(jìn)門(mén)經(jīng)過(guò)接待員，一間寬敞又通風(fēng)（如果沒(méi)有什么人）的社區(qū)活動(dòng)廳等待著老年人。高管表示，不管需不需要看病，都?xì)g迎老年人去查看電子郵件、見(jiàn)面喝咖啡或享受空調(diào)。

布什威克診所是三年來(lái)Oak Street在紐約市開(kāi)業(yè)的16家診所之一，設(shè)施齊備，人手也很充足。有三名臨床醫(yī)生，其中兩位能夠說(shuō)流利的西班牙語(yǔ)，在半數(shù)以上的人口是西班牙裔的社區(qū)，這一點(diǎn)很重要。“我們發(fā)現(xiàn)，不少在Oak Street看病的人有時(shí)并不受醫(yī)療保健系統(tǒng)的歡迎，可以向人們提供優(yōu)異的治療環(huán)境，而且受到歡迎獲得支持，我們感到很自豪。”O(jiān)ak Street的執(zhí)行醫(yī)療總監(jiān)馬里薩·羅杰斯（Marisa Rogers）說(shuō)道。

當(dāng)然，這一切的前提是病人要進(jìn)門(mén)。在長(zhǎng)達(dá)一個(gè)小時(shí)的午間訪問(wèn)中，《財(cái)富》雜志的記者看到了約10名工作人員，但沒(méi)有看到病人進(jìn)出。（一位發(fā)言人稱，在此期間有三名患者預(yù)約。）皮科斯說(shuō)，人少是特色，而不是缺陷：“人們其實(shí)很喜歡候診室里沒(méi)有什么人，這意味著病人都在檢查室里。”他說(shuō)。

然而能夠肯定的是，CVS收購(gòu)Oak Street的初衷顯然是希望有更多的病人。根據(jù)林奇、阿姆布雷斯特和皮科斯描繪的未來(lái)，每周走進(jìn)CVS藥房的1,100名老年人中會(huì)有很多人，大致約有800萬(wàn)潛在客戶會(huì)被介紹到Oak Street的診所檢查，或者由Signify的醫(yī)生家訪，Signify的醫(yī)生可以幫助病人合理使用藥物。

這些藥房關(guān)系可能成為Signify和Oak Street的寶貴渠道，還能夠協(xié)助克服對(duì)現(xiàn)有獲客策略的一些審查。有患者在美國(guó)商業(yè)促進(jìn)局（Better Business Bureau）發(fā)表在線評(píng)論抱怨來(lái)自Signify的電話銷售“沒(méi)完沒(méi)了”；與此同時(shí)，Oak Street在2021年曾經(jīng)披露，美國(guó)司法部（Department of Justice）已經(jīng)圍繞其營(yíng)銷展開(kāi)調(diào)查。（一位發(fā)言人表示，Oak Street正在配合調(diào)查。）“想接觸到老年人很困難。”阿姆雷斯特說(shuō)，“但其實(shí)我們的做法完全合規(guī)。”

最值得注意的是，從戰(zhàn)略角度來(lái)看，Oak Street和Signify主要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的參保人群，意味著兩家和CVS都處于整合以及基于價(jià)值的治療的激烈爭(zhēng)斗中心。

沖突的核心在于，醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的按人頭付費(fèi)主要基于風(fēng)險(xiǎn)：也就是說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)提供方治療病情更嚴(yán)重的患者就可以獲得更多的收入。這有一定道理，但政府聲稱，市場(chǎng)上很多大機(jī)構(gòu)刻意“夸大”患者的真實(shí)病情，從而利用該模式來(lái)牟利，違背了基于價(jià)值治療的初衷。（Oak Street的發(fā)言人在電子郵件里稱：“我們否認(rèn)業(yè)務(wù)中存在亂收費(fèi)的描述。”）

“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系統(tǒng)中有一些重要的缺陷。”美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）的前主任、杜克大學(xué)馬戈利斯健康政策中心（Duke-Margolis Center for Health Policy）的負(fù)責(zé)人馬克·麥克萊倫（Mark McClellan）說(shuō)，“醫(yī)院確實(shí)希望查出更多病，從而提升收入。”三年內(nèi)將逐步實(shí)施最新的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心規(guī)則，主要目標(biāo)是改變模式，防止濫用。

與此同時(shí)，爭(zhēng)論仍在繼續(xù)，醫(yī)療行業(yè)的一些早期證據(jù)數(shù)據(jù)顯示，整合模式起到了作用，相關(guān)數(shù)據(jù)受到了嚴(yán)格的審查。在聯(lián)合健康集團(tuán)，首席醫(yī)療官威爾遜認(rèn)為Optum的House Calls計(jì)劃，也就是面向醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的參保人群的服務(wù)大獲成功，他認(rèn)為該服務(wù)以患者為中心，能夠提升醫(yī)療公平。2022年，高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士免費(fèi)探訪了100萬(wàn)名患者，對(duì)其健康和社會(huì)需求進(jìn)行了評(píng)估和“環(huán)境檢視”。聯(lián)合健康集團(tuán)在四分之一的人口中發(fā)現(xiàn)了未確診的疾病，幫助處境不佳的患者順利接受治療。

這一故事令人振奮。但令人不安的是，在2021年美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（Department of Health and Human Services）監(jiān)察長(zhǎng)辦公室的一份報(bào)告中，認(rèn)為基于家庭的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的贊助方盡可能增加賠付的方式，贊助方中當(dāng)然也包括聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)。聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)在一份聲明里稱，報(bào)告“忽視了家庭臨床在改善健康方面的重大益處”。

就如何解讀2022年12月Optum的研究人員在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）的開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)（Open Network）上發(fā)表的同行審議研究，觀察者也存在分歧。該論文研究了超過(guò)30萬(wàn)名醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人，其中一半?yún)⒓恿穗p邊風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃（在該計(jì)劃中，如果治療效果好，醫(yī)生就可以獲得收益，如果治療效果不佳，醫(yī)生就無(wú)法獲得收益），另一半則參加了傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)計(jì)劃。Optum的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃中的患者的入院風(fēng)險(xiǎn)（-18%）和急診風(fēng)險(xiǎn)（-11%）顯著降低，其他六項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)也有所改善。

然而，醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃患者的合并癥發(fā)生率也高得多，33%的患者確診糖尿病，而按服務(wù)收費(fèi)人群中的這一比例為23%，診斷為腎臟或肺部疾病的可能性是其他患者的兩倍多。聯(lián)合健康集團(tuán)認(rèn)為，正是由于醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃的模式，相關(guān)患者才能夠獲得合理診斷，避免了并發(fā)癥和更多的費(fèi)用。聯(lián)合健康集團(tuán)還指出，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的數(shù)據(jù)估計(jì)29%的成年人患有糖尿病。但批評(píng)者認(rèn)為數(shù)據(jù)方面的差異是亂收費(fèi)再次出現(xiàn)的證據(jù)。

基于價(jià)值的醫(yī)療承諾是多年來(lái)政策制定者、創(chuàng)新者和商業(yè)領(lǐng)袖追逐的醫(yī)療保健系統(tǒng)的終極目標(biāo)。但現(xiàn)在，隨著規(guī)模最大、利潤(rùn)最高的醫(yī)療保健公司更加大膽地爭(zhēng)奪機(jī)會(huì)并吹噓初步成功，基于價(jià)值的醫(yī)療的早期倡導(dǎo)者中間出現(xiàn)了一些尷尬的矛盾心理。我們與三名醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的前主任在內(nèi)的幾十位利益相關(guān)者就大醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)是否適合擔(dān)任基于價(jià)值的醫(yī)療展開(kāi)對(duì)話，大多數(shù)人的意見(jiàn)都是懷疑和觀望。治療能否改善？也許，加強(qiáng)協(xié)調(diào)可以做到。能否降低成本？不大可能。不管來(lái)源如何，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療投資都是好事情嗎？當(dāng)然，這毫無(wú)疑問(wèn)。

“保險(xiǎn)公司認(rèn)為，這樣能夠讓醫(yī)生加入綜合治療，并建立更多的支持系統(tǒng)。”另一位醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的前主任唐納德·貝里克（Donald Berwick）說(shuō)，“我認(rèn)為目前還缺乏證據(jù)。”他表示，醫(yī)生士氣低落：“他們想為病人服務(wù)，現(xiàn)在卻發(fā)現(xiàn)為效益服務(wù)……這一趨勢(shì)問(wèn)題很大，以后會(huì)付出高昂的代價(jià)。”事實(shí)上，通過(guò)整合來(lái)擠壓醫(yī)生的薪酬可能弄巧成拙，因?yàn)檫@意味著在人口老齡化需要更多的醫(yī)生之際，醫(yī)生的人數(shù)卻在減少。

由美國(guó)的最大雇主組成的聯(lián)合體購(gòu)買者商業(yè)健康聯(lián)盟（Purchaser Business Group on Health）的首席執(zhí)行官伊麗莎白·米切爾（Elizabeth Mitchell）認(rèn)為，多年來(lái)，橫向或縱向的整合一直對(duì)成員組織不利：“所有證據(jù)都表明，整合無(wú)法提高質(zhì)量或患者體驗(yàn)，但絕對(duì)會(huì)推高價(jià)格。”

投行Jefferies的一位分析師戴夫·溫德利（Dave Windley）稱：“這些公司實(shí)際上在降低成本方面做得很好的動(dòng)機(jī)并不是很強(qiáng)。”他指出，從投資者的角度來(lái)看，保險(xiǎn)收入的減少“就像阻礙了自己的增長(zhǎng)”。但專家們也承認(rèn)，CVS和聯(lián)合健康集團(tuán)正在追求的垂直整合的影響，不太為人所知，部分原因是它更新了，而且這些公司也不太透明。

常見(jiàn)的結(jié)論是，醫(yī)療保健巨頭在贏得醫(yī)療保健從業(yè)者和患者的信任方面還有很多工作要做，要證明其商業(yè)模式對(duì)社會(huì)有益，并會(huì)堅(jiān)守底線。

對(duì)此，醫(yī)療保健巨頭的反應(yīng)似乎是：我們需要更多的時(shí)間。展望CVS的收購(gòu)狂潮，林奇聽(tīng)起來(lái)似乎清楚舉證責(zé)任在本行業(yè)的肩上。她說(shuō)：“我們?nèi)〉昧诉M(jìn)展，做到了言出必行，現(xiàn)在必須把各項(xiàng)業(yè)務(wù)聯(lián)合起來(lái)。”

*****

行業(yè)大佬

大多數(shù)醫(yī)療保健公司的首席執(zhí)行官都是男性，盡管80%的醫(yī)療采購(gòu)決策由女性做出。也就是說(shuō)，包括卡倫·林奇領(lǐng)導(dǎo)的CVS在內(nèi)的30家美國(guó)最大公司中，有4家是女性掌舵的醫(yī)療巨頭。這些掌門(mén)人一邊展開(kāi)大規(guī)模收購(gòu)，一邊管理龐大組織中的各種元素。—Matt Heimer

?

薩拉·倫敦（Sarah London）

首席執(zhí)行官，Centene

（《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排名第25位）

Centene針對(duì)保額不足和未參保人群建立起1,450億美元的業(yè)務(wù)，也向醫(yī)療補(bǔ)助和《平價(jià)醫(yī)療法案》參保人群提供。倫敦于2022年3月晉升為首席執(zhí)行官。她曾經(jīng)在Optum的風(fēng)險(xiǎn)投資部門(mén)擔(dān)任合伙人，所以很了解醫(yī)療保健行業(yè)整合的游戲。但最近她告訴《財(cái)富》雜志，Centene可能在短期內(nèi)扭轉(zhuǎn)行業(yè)趨勢(shì)剝離一些子公司，而不是只關(guān)注收購(gòu)。

?

羅莎琳德·布魯爾（Rosalind Brewer）

首席執(zhí)行官，沃博聯(lián)（Walgreens Boots Alliance）

（《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排名第27位）

沃博聯(lián)與醫(yī)療保健行業(yè)的聯(lián)系不如其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手CVS那么緊密，但布魯爾決心做出改變。2021年擔(dān)任最高職位后不久，她投入約60億美元收購(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)提供商VillageMD和家庭醫(yī)生機(jī)構(gòu)CareCentrix的多數(shù)股權(quán)。在“照顧客戶”成為流行語(yǔ)的醫(yī)療領(lǐng)域，布魯爾在星巴克（Starbucks）和山姆會(huì)員商店（Sam's Club）磨練出的經(jīng)營(yíng)能力是重要優(yōu)勢(shì)。

?

蓋爾·布德羅（Gail Boudreaux）

首席執(zhí)行官，Elevance Health

（《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排名第22位）

自2017年以來(lái)，布德羅一直領(lǐng)導(dǎo)Elevance，此前公司名為Anthem；在她的領(lǐng)導(dǎo)下，公司的股價(jià)增加了一倍多，收入增長(zhǎng)了74%，一定程度上是因?yàn)榫鞯氖召?gòu)。2011年至2014年，布德羅曾經(jīng)擔(dān)任聯(lián)合健康集團(tuán)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的首席執(zhí)行官。2022年，她跟隨聯(lián)合健康集團(tuán)在保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)方面雙管齊下的策略，成立健康服務(wù)部門(mén)，幫助Elevance在藥房福利和行為健康方面展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。

譯者：Feb