????為什么奧巴馬總統在取得共識上舉步維艱：國民惟恐醫保體系走下坡路，而政客們在決策時還有很大分歧。

????作者：Nina Easton

????2009年的醫療衛生改革不該重蹈1993到1994年的覆轍。

????15年前，當時的第一夫人希拉里?克林頓（Hillary Clinton）雄心勃勃的醫改計劃受挫，嚴重動搖了他丈夫的總統職位。而這次應該有所不同。

????這一次，業界人士從一開始就進行談判，而不是謀劃一系列相互攻擊的宣傳廣告；這一次，整個計劃的制定過程都完全公開，經過六次國會會議討論，而不是在白宮召開閉門會議；這一次，大多數選民都反復向民意測評機構表示他們已經準備好進行全民醫療改革。甚至對于美國企業來說，它們雖然時常抱怨沉重的職工醫療保險包袱，這次也擁護醫改。

????因此，奧巴馬總統有理由相信他能夠避免失誤——但實際上他還是失算了。

????今年的醫療衛生預算有望在國會順利通過，并由奧巴馬簽字。但對總統和民主黨的政治前途來說，這可能是一個昂貴的代價。民主黨在明年的中期選舉中要指望相同選民集團的支持，而這些選民在2006年和2008年的選舉中都立場不堅定。

????根據上周NBC的民意測驗，只有41%的公眾贊同總統在處理這件事上的做法——這個數字毫無疑問導致了總統支持率不斷下滑。

????奧巴馬總統是如何失誤的呢？他低估了“80%”這個數字的威力：調查顯示，80%以上的美國人對目前的醫療衛生狀況感到滿意。盡管大多數人表示愿意“改革”和支持“全民醫保”的情況，盡管大多數人把“醫療成本”列為比退休、按揭/抵押和失業都更重要的頭等經濟顧慮，民眾的滿意度仍然不低于80%。

????換句話說，無論國會通過了什么樣的一攬子立法計劃，對醫療衛生體系進行全面改革重組，都將危及現有醫療體系高達80%的民眾滿意度。

????盡管今年早些時候，普遍的看法認為奧巴馬總統實行“全面醫改”將獲得廣泛的支持，但現在關于醫改爭議的動態與1993到1994年實行醫改時的情形極其相似。

????在當年克林頓政府時期的醫改爭議過程中，哈里和路易斯——兩名在保險業廣告中出演的演員——對于政府“官僚”奪走他們的醫療選擇感到很不安。評論員總結道：“如果我們讓政府選擇，那么我們準會輸。”今年，哈利和路易斯成為真正的選民，他們在鎮民大會上露面，表達了自己的擔憂，他們害怕個人的醫保計劃會輸給政府，轉而陷入一個新的醫保形式的政府計劃的泥潭中。他們還擔心政府會干預自己結束生命的決定。

????在NBC發起的一項新的民意測驗中，54%的民眾與其說是擔心改革不夠徹底，不如說是擔心政府控制醫保體系。

????眾議院議案的一項條款確實涉及到醫生提供的生命終結建議，雖然這被一些保守派的評論家如薩拉?佩琳（Sarah Palin）誤認為是政府在創造“死刑”，但它確實損害了個人利益。無黨派的醫保顧問公司盧因集團（The Lewin Group）的數據模型顯示，超過8800萬的雇員將被移至公共醫療計劃中，不再受益于私營雇主的醫療計劃。（這項研究預計，公共計劃將覆蓋1.03億人。）

????奧巴馬堅持，如果民眾愿意的話，個人利益是不會損失的。但是這個承諾大部分人都不買帳。

????9月，當國會重返華盛頓時，奧巴馬將面臨一系列被動的政治決策。第一個重大的決定即是否包含公共保險選擇。上周末，總統及其衛生和服務部（Health and Human Services）部長凱瑟琳?西貝利厄斯（Kathleen Sebelius）指出，公眾選擇并非計劃的本質所在。這些言論引起了自由團體的強烈抗議（每日播報（Daily Show）的主播喬恩?斯圖爾特（Jon Stewart）播放了一個短片，明顯是白宮言論的翻版。）隨后白宮堅稱情況并沒有發生變化，總統依然支持公眾選擇。

????奧巴馬試圖在這個問題上走出困境，卻舉步維艱。如果他包括公共選擇——那就意味著有更多的美國人很可能處于受政府控制的保險計劃中，那么他的計劃在共和黨和許多保守的民主黨中毫無成功的希望。但是如果他簽署了一項并不包括普通百姓醫保計劃的法案，那么將失去自己的群眾基礎，很可能還有眾議院中100名民主黨立法委員的選票。

????不能這樣：正如7月末，民主黨全國委員會前任主席霍華德?迪恩（Howard Dean）在財富的頭腦風暴技術會議上的講話中指出，以政府運行的“合作選擇”代替公眾選擇，這種想法不會得到自由派人士的認同。“只要我們執行公眾計劃，就是真正的改革。”他說，“如果不執行公眾計劃，那么基本上就是像以前一樣的體系，沒有必要在已有的體系上浪費金錢。”

????拋開有爭議的公共選擇，對于民主黨制定的任何法案來說，政府仍然牢牢控制著那些反對自由市場的選民（無論選民的黨派）。加上越來越多的選民在關注奧巴馬政府的花銷和財政赤字，這些可能使民主黨在明年的選舉中不堪一擊。

????現在，人們無法想象弱勢的共和黨可能在2010年取得大的進步。但是，六個月前人們同樣沒有想到，奧巴馬的醫改計劃居然會像希拉里的醫改計劃一樣威脅到總統地位。