????《財富》一名編輯探索了奧巴馬醫保體系的浮沉，并提出了自己的解決方案。

????作者：Shawn Tully

????這是《財富》自由編輯肖恩?塔利的一系列醫保專欄文章中的第一篇。

????讓我們做一會兒夢：想象下美國能重新來過，創造出盡可能好的醫保體系，以代替目前搖搖晃晃的體系——所有人一致認為它需要修理。

????我們相信，給我們帶來世界最好的雜貨店、汽車和私人郵遞服務的自由流通力量，同樣能帶給我們高品質且低價格的醫療保健，基于此信念，讓我們來設計一個立足市場、顧客驅動的計劃。

????簡言之，在上述情況下，使最大數量的美國人獲得醫保的最佳方法是使醫保盡可能的便宜，但不是通過大肆補貼掩蓋其真實成本，而是通過允許市場帶來真正競爭和顧客選擇的益處。

????這將有兩個極大的好處。首先，數百萬缺乏保險的美國人將因為一個最簡單的原因——他們負擔得起——購買。其次，現在有保險的人未來能留下的收入將多很多，而不用將增加的薪水都用來繳納高漲的醫保費用。

????那么我們怎樣做到這一點？

????解決辦法是從兩方面入手：鼓勵顧客過度使用和浪費醫療服務的體系導致需求膨脹；而有限的供給則推高了核磁共振檢查、透析治療和醫生出診的價格。

????這些問題之所以存在，不是因為供求法則在醫學領域不管用——令人震驚的是，這種錯誤認知獲得了廣泛的信任。一旦擺脫掉束縛，它們通常會奏效。但一大堆法律法規和壟斷限制使得該市場無法正常運轉。解決方法不是——像奧巴馬計劃要求的那樣——增加這種約束，而是盡可能消除此類障礙。

????因此，目標是使消費者當家作主，使美國人能自由決定如何把自己的錢花在醫保上，使他們能尋找性價比最高的醫保服務，并能留下花剩下的錢。市場就應該這么運作。

????但在醫保中不是這么回事。大多數美國勞動者無法控制每年花在他們醫保上的數千美元。由于稅法一個過時的特點，雇員的醫保是由雇主購買，其福利也基本是由后者決定。

????上述解決方案聽來簡單，實際上也是如此。要創造一個真正的市場，我們需要將公司現在給雇員花的錢交到后者手中。這樣，雇員擁有自己的醫保單，并能將它帶到下一份工作?，F在，數以百萬計的員工守著工作完全就為了保住自己的醫療福利。解放他們的結果將是一場革命，醫保提供者將打造出一系列新計劃——覆蓋范圍廣的、扣除額高的以及各種中間類型的——以滿足自己開支票的消費者之需求和預算。

????巴拉克?奧巴馬總統（President Barack Obama）擁護的眾議院法案的做則法恰恰相反。美國人需要完全自由購買適合自己的計劃。相反地，奧巴馬計劃不允許他們有多少選擇。這是因為對于美國政府將批準銷售的所有醫保計劃，奧巴馬計劃設定了極其嚴格的最低標準。

????舉例而言，美國人將不得不為心理健康福利以及其未滿26歲的“孩子”的保險買單。很多美國人可能想要這類覆蓋范圍廣泛的保險，但還有數百萬人并不想要。那為何將此類昂貴的計劃強加到所有人頭上？

????通過設定極低的扣除額——導致奧巴馬提出的所有醫保計劃極端昂貴的又一特點——法律將幾乎淘汰了高扣除額的保險。而這類保險正是數百萬美國家庭現在所擁有的，也是另外數千萬家庭想要的，但將來他們就享受不到了。

????奧巴馬法案阻止保險公司對生活方式不健康的客戶——吸煙者和不健康飲食導致的膽固醇較高者——收取比定期運動、注意體重的美國人更高的保費。這實在不是削減成本之法。自由市場計劃將允許保險公司向進行預防保健護理、小心保健的人群提供折扣。它將基于人們的真實或預計花費對其收取保費。

????因此，年輕健康的員工支付的保費將比即便也是健康的62歲老者低得多，因為這些年輕人需要的保健較少。奧巴馬醫保計劃不允許基于成本收取保費。通過一個名為“社區評級”的機制，它將迫使年輕健康者支付大大高于其花費之保費，給予年齡較大的美國人大幅補貼，而后者通常比年輕人掙得多，能夠負擔得起更高的保費。

????在這個時候，需要強調的是美國政府在醫保中需要扮演重要角色。為了使自由市場解決方案奏效，政府必須保護那些因原有狀況負擔不起放松管制市場中醫保的美國人。否則，政府的主要任務是創造條件讓市場以盡可能低的價格提供盡可能高品質的醫保。

????奧巴馬計劃的失敗即在于此。由于該計劃要求高標準一攬子保單，并阻止對健康的生活方式進行激勵，它將大大增加普通保單之成本，以及提供醫保的總成本。其解決方式是大肆補貼這些保單，于是消費者不會面對它們的真實成本。但此方法只會加重醫保對美國經濟造成的總負擔。該負擔大部分將被轉移到聯邦支出中；這就能解釋國會預算辦公室（Congressional Budget Office）為何將2013年至2019年的“改革”成本定為超過1萬億美元。

????這個重擔不會完全落在國會預算上。它也會殃及年紀較輕的美國人，他們被迫支付大大高于其花費的保費。事實上，這將像是對二十多歲和三十多歲員工征收的一種稅。在4600萬未參保人中，有很大一部分是年輕員工，他們放棄醫保是因為國家法規——例如奧巴馬想在全國范圍內實行的那些——使得醫保過于昂貴。

????對此，奧巴馬的解決方案是，要求所有美國人必須參保，否則就對其進行罰款。在減少未參保人數方面，很難說奧巴馬的“命令”將比那些通過增加競爭大大降低醫保價格的政策更管用。

????老實說，對于數百萬美國人——他們已經習慣了坐享自己公司付費的過分慷慨的醫?！?，突然讓他們自己負責自己的醫保，可能聽來有些可怕。沒人喜歡改變，而且最初對比保單的困惑以及對提供保單之保險公司的不信任可能令很多人感到受挫。

????沒錯，有些人群將從奧巴馬計劃中獲益，但其他人的利益將受損。例如，年紀較大的員工將繼續獲得高額補貼。在自由市場計劃下，他們的保費將上漲，但或許漲幅沒有他們擔心的那么大，因為競爭加劇將減低或者至少穩定所有保險之成本。

????自由市場計劃提供了放松管制的簡單化，而長達1,100頁的眾議院計劃則極盡繁冗之能事，該計劃主張通過命令、精算等值、利潤封頂、罰款、處罰以及價格管制來強制執行人們永遠不會用自己錢買單的計劃。

????下一篇：實現一個好得多的計劃的四個要點，其他事情由市場——1億多自己開支票的消費者——處理。

????譯者：熊靜