????必須有人掏腰包提供1萬億美元的醫(yī)改經(jīng)費(fèi)——但立法者們對(duì)此還未做好準(zhǔn)備

????作者：Jia Lynn Yang

????奧巴馬總統(tǒng)挽救其醫(yī)改方案的舉措恰逢其時(shí)，因?yàn)獒t(yī)改的反對(duì)者們已經(jīng)開始對(duì)其猛烈抨擊。

????本周一，共和黨全國委員會(huì)（Republican National Committee）公布了一個(gè)宣傳片，里面包括總統(tǒng)的醫(yī)改方案以及對(duì)銀行業(yè)和汽車行業(yè)的救助。片中的孩子們睜著悲傷的眼睛望著攝像機(jī)，此時(shí)響起一個(gè)吟誦調(diào)的畫外音：奧巴馬總統(tǒng)的計(jì)劃只不過是個(gè)“費(fèi)用高昂的實(shí)驗(yàn)” ——風(fēng)險(xiǎn)巨大，費(fèi)用昂貴，將會(huì)給未來的幾代人帶來沉重的負(fù)擔(dān)。總而言之，反對(duì)者認(rèn)為醫(yī)改的花費(fèi)過于高昂。

????奧巴馬曾經(jīng)承諾要讓所有美國人享受可負(fù)擔(dān)的醫(yī)保，但是要達(dá)成這一目標(biāo)并不是毫無代價(jià)——他只是說醫(yī)改方案可以自給自足，不會(huì)加重政府的財(cái)政赤字。

????總統(tǒng)陣營。在最近的新聞發(fā)布會(huì)上，奧巴馬總統(tǒng)重新闡述了增加醫(yī)改投入的價(jià)值所在。根據(jù)最新預(yù)算，民主黨此次推行的醫(yī)改在開始的10年中至少要花費(fèi)1萬億美元。但是奧巴馬稱，從長遠(yuǎn)來看，此次醫(yī)改將會(huì)減少美國人的醫(yī)保費(fèi)用，這樣可以減少醫(yī)保占用的經(jīng)濟(jì)資源。而后者就是奧巴馬所說的“使（醫(yī)保成本的）曲線彎下來”。

????目前國會(huì)集中討論的問題是醫(yī)改經(jīng)費(fèi)從哪里來。這與奧巴馬在8月國會(huì)休會(huì)前通過醫(yī)改方案的期望背道而馳。上周國會(huì)預(yù)算辦公室（Congressional Budget Office）的報(bào)告表明醫(yī)改方案并不能完成既定的目標(biāo)，即降低政府在醫(yī)保方面的支出。因此，醫(yī)改的反對(duì)者呼聲更高。那么國會(huì)提交給美國國會(huì)預(yù)算局主任道格拉斯?艾爾門多夫(Douglas Elmendorf)的報(bào)告需要增加一些更有效的措施來削減開支。

????無論醫(yī)改的經(jīng)費(fèi)來自何處，必然會(huì)損害某些人的利益。因此，國會(huì)需要研究探討削減哪些開支。華盛頓的經(jīng)濟(jì)政策研究中心(Center for Economic Policy Research)主管之一迪恩?貝克爾(Dean Baker)表示“我們所浪費(fèi)的開支肯定是有些人收益的來源。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)某些開支可能是浪費(fèi)——確實(shí)這種浪費(fèi)情況很多——那么肯定有人從中受益，可能是醫(yī)藥公司，醫(yī)療供應(yīng)商或是因開出某種處方藥而獲益的醫(yī)生。每一個(gè)浪費(fèi)的開支背后都有受益者，這些人會(huì)為了保住自己的利益與國會(huì)奮戰(zhàn)到底。”

????資金困難。按民主黨的計(jì)劃，10億美元經(jīng)費(fèi)的一半將來源于減少對(duì)參與醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)的私人保險(xiǎn)公司的補(bǔ)助。而另一半，可能要通過增加稅收來實(shí)現(xiàn)。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，上周眾議院民主黨提出對(duì)年收入高于35萬美元的人額外征收5.4%的附加稅。

????這一提議不僅遭到高收入人群的反對(duì)，也不符合情理。“我們不能用特定人群繳納的稅收來資助一個(gè)廣泛受益的項(xiàng)目，”布魯金斯學(xué)會(huì)(Brookings Institution)經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉?蓋爾(William Gale)表示。“這樣根本說不通，這種醫(yī)改也是不合理的。”蓋爾還說，對(duì)高收入人群征收附加稅會(huì)導(dǎo)致政治不穩(wěn)定，一旦共和黨人重新掌握政府，他們可能會(huì)退回這些稅收，這樣醫(yī)保就會(huì)失去資金支持。（對(duì)富人額外征稅并不合理，還有其他許多原因）。

????蓋爾以及其他一些醫(yī)保專家指出替代方案就是限制支付醫(yī)療保險(xiǎn)的雇主公司所享受的免稅政策，這樣不僅可以為改革提供經(jīng)費(fèi)還可以減少浪費(fèi)。盡管工會(huì)堅(jiān)決反對(duì)這項(xiàng)提議，但奧巴馬表示他支持這一方案，因此雙方肯定可以達(dá)成某種共識(shí)，一方面可以籌措高昂的經(jīng)費(fèi)，另一方面盡量減少對(duì)雇員的影響。

????藍(lán)狗陣營的困境。民主黨中的保守勢(shì)力對(duì)于增加財(cái)政收入的方法更是心存疑慮——他們?nèi)纹诙嘉礉M一年，不希望因此攤上“亂收稅和瞎花錢”的名聲。這些民主黨人，又被稱作藍(lán)狗民主黨，在猜測(cè)如果他們與民主黨領(lǐng)導(dǎo)人的步調(diào)不一致，是否會(huì)破壞整個(gè)方案。但是，在立法階段，異議并不一定會(huì)導(dǎo)致滿盤皆輸。只要這些民主黨人還堅(jiān)信現(xiàn)存的醫(yī)保體系不會(huì)長久，并且可以找到方法來節(jié)省開支，他們還會(huì)站在奧巴馬這邊。

????“我不會(huì)因?yàn)槟骋惶彀l(fā)生的事情而胡亂猜測(cè)。在旅途中，我們總會(huì)碰到各種各樣的障礙，那就要掉轉(zhuǎn)車頭，調(diào)整定位系統(tǒng)。” 弗吉尼亞州眾議員杰拉爾德?康諾利（Gerald Connolly）這樣說。他是新任議員的主席，反對(duì)向雇員征收更多的健康福利稅收來推進(jìn)醫(yī)改。他的建議是讓制藥和保險(xiǎn)行業(yè)做出更多的讓步。

????“改革之后的醫(yī)保體系和現(xiàn)存的體系一樣，效率不高，但是它的一個(gè)好處，就是在未來10年我們可能要在醫(yī)保方面花費(fèi)30萬億美元左右。 貝克爾說，“我們的想法就是若須靠儲(chǔ)蓄籌集2000億到3000億美元，要比實(shí)現(xiàn)（改革中）赤字中性容易的多。”

????隨著國會(huì)不斷地制定出更多的改革細(xì)節(jié)，奧巴馬也準(zhǔn)備為其改革方案而力戰(zhàn)到底，這個(gè)看似即將失敗的改革方案可能最終會(huì)通過——只是這將是一個(gè)復(fù)雜的過程。正如參議員克里斯?多德（Sen. Chris Dodd）最近在接受美國廣播公司 《本周》（This Week）節(jié)目的采訪時(shí)所說的：“如果醫(yī)改那么容易，我們?cè)缭跀?shù)十年前就完成了。”